骨代謝指標(biāo)、血鈣及25-羥維生素D在脊柱結(jié)核伴截癱患者中的表達及臨床意義

喬卿洲 鄧松旺 王 勛 曾凡高 杜 準(zhǔn)

河南省南陽市骨科醫(yī)院 1 脊柱微創(chuàng)科 2 脊柱科 3 足踝科 4 創(chuàng)傷科 473000

脊柱結(jié)核是現(xiàn)臨床綜合治療中難點之一，由于脊柱結(jié)核病灶椎旁易出現(xiàn)炎性、肉芽組織或局部骨質(zhì)破壞產(chǎn)生后凸畸形、關(guān)節(jié)脫位等，可對脊髓造成壓迫，并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，甚至引發(fā)截癱[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，脊柱結(jié)核流行病學(xué)特點、病因?qū)W、診斷及治療均已被明確，予以手術(shù)治療可明確病灶嚴(yán)重程度及診治[2]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，骨代謝指標(biāo)在脊髓損傷中具有重要作用[3]。其中Ⅰ型膠原羧基末端肽(Carboxy terminal peptide of type Ⅰ collagen，CTX-Ⅰ)和骨堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase，BAP)是國際推薦使用的全身性骨代謝的指標(biāo)，對反映骨代謝水平具有較高的敏感性[4]。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核和脊柱結(jié)核患者中25-羥基維生素D[25-Hydroxy vitamin D,25(OH)D]缺乏會增加脊柱結(jié)核易感、復(fù)發(fā)和進展風(fēng)險[5]。此外，既往學(xué)者對脊柱結(jié)核伴截癱患者進行研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌感染者需予以多種抗結(jié)核藥物治療，長期使用會影響患者進食，導(dǎo)致鈣元素攝入降低，影響預(yù)后[6]。故本文就骨代謝指標(biāo)、血鈣及25(OH)D在脊柱結(jié)核伴截癱患者中表達及意義進行分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年6月于本院進行就診治療的84例脊柱結(jié)核伴截癱患者(研究組)作為研究對象，其中男45例，女39例，年齡29～72歲，平均年齡(55.21±9.37)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)臨床確診為脊柱結(jié)核，并根據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)修訂的Frankel截癱分級[7]顯示均為D級以下；(2)臨床資料完整且真實。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非骨結(jié)核病變導(dǎo)致截癱或神經(jīng)功能障礙者；(2)存在甲亢、庫欣綜合征、慢性腎臟病、白血病等影響骨密度及骨代謝疾病者；(3)長期口服免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等藥物影響骨代謝者；(4)嚴(yán)重精神疾患或癡呆等無法配合本研究者。選取同期進行健康檢查的正常人群作為對照組，共96例，其中男61例，女35例，年齡27～71歲，平均年齡(55.72±8.51)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 收集所有患者臨床資料，比較骨代謝指標(biāo)、血鈣及25(OH)D水平在兩組間變化情況并記錄脊柱結(jié)核伴截癱患者在隨訪時間內(nèi)預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后：采用美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)修訂的Frankel截癱分級[7]評定標(biāo)準(zhǔn)評估預(yù)后。

1.3.2 BAP、CTX-Ⅰ、25(OH)D及血鈣水平：所有研究對象在檢測當(dāng)日于清晨空腹抽取靜脈全血5ml，采用3 000r/min高速離心10min后分離血清，在-80℃冰柜中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測BAP、CTX-Ⅰ、25(OH)D；采用全自動生化儀檢測血鈣；所有操作均按照試劑盒上操作步驟進行。

1.4 隨訪方法 本研究隨訪從患者治療開始，為期2年，截止于2020年6月。患者的隨訪時間分布在2～24個月，平均隨訪時間為(15.71±5.93)個月。對患者隨訪的方式主要采用電話隨訪、微信隨訪及患者來院復(fù)查為主。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組患者骨代謝指標(biāo)、血鈣及25(OH)D水平對比 研究組患者血鈣、CTX-Ⅰ、BAP水平明顯高于對照組，25(OH)D水平低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組患者骨代謝指標(biāo)、血鈣及25(OH)D水平比較

2.2 脊柱結(jié)核伴截癱患者預(yù)后情況 84例患者治療后2年隨訪顯示，F(xiàn)rankel分級水平較治療前明顯好轉(zhuǎn)，其中，處于D、E級患者57例(67.86%)，處于D級以下患者27例(32.14%)，根據(jù)患者Frankel分級情況將D、E級患者分為預(yù)后良好組，將D級以下患者分為預(yù)后不良組。見表2。

表2 脊柱結(jié)核伴截癱患者Frankel分級預(yù)后情況

2.3 影響脊柱結(jié)核伴截癱患者預(yù)后不良因素分析 結(jié)果顯示，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組積極治療、早期康復(fù)治療、血鈣、25(OH)D、CTX-Ⅰ、BAP水平等占比比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響脊柱結(jié)核伴截癱患者預(yù)后不良因素分析

2.4 影響脊柱結(jié)核伴截癱患者預(yù)后不良的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，患者無早期康復(fù)治療、無積極治療，以及血鈣、CTX-Ⅰ、BAP水平異常升高和25(OH)D水平異常降低為脊柱結(jié)核伴截癱預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響脊柱結(jié)核伴截癱患者預(yù)后不良的多因素分析

3 討論

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中治療難點之一，由于該類患者病情的復(fù)雜，可伴有貧血、心肺功能不全、低蛋白血癥等癥狀，一旦發(fā)生截癱，不僅加大治療難度，還會影響患者預(yù)后[8-9]。

近年來，隨著臨床對脊柱結(jié)核的深入研究，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核可繼發(fā)骨量減少或骨質(zhì)疏松[10]。CTX-Ⅰ是Ⅰ型膠原羧基末端的降解產(chǎn)物，來源于破壞成熟的骨質(zhì)中，是Ⅰ型膠原特異成分，對反映骨吸收情況具有較高的特異性[11]。而BAP作為堿性磷酸酶同工酶之一，由成骨細(xì)胞分泌，是成骨細(xì)胞活性增加的重要標(biāo)志，有利于骨的形成[12]。相關(guān)研究對強直性脊柱炎患者骨代謝生化指標(biāo)進行研究發(fā)現(xiàn)，強直性脊柱炎患者存在普遍的骨代謝異常，檢測骨代謝生化標(biāo)志物是一種有前景的非侵襲技術(shù)，能夠動態(tài)地反映強直性脊柱炎患者的骨代謝水平，對判斷該病病情與預(yù)后具有一定參考價值[13]。類似的，相關(guān)學(xué)者對脊柱結(jié)核半截癱患者破骨細(xì)胞標(biāo)志物血清β-CTX水平檢測顯示，其β-CTX水平明顯高于外傷性脊柱骨折伴截癱組、脊柱結(jié)核不伴截癱組及正常健康組人群[14]。這與本研究結(jié)果相似，且CTX-Ⅰ、BAP水平是影響脊柱結(jié)核伴截癱患者預(yù)后不良的獨立危險因素，說明CTX-Ⅰ、BAP水平與脊柱結(jié)核伴截癱患者病情進展及預(yù)后關(guān)系密切，CTX-Ⅰ、BAP的檢測在脊柱結(jié)核伴截癱患者預(yù)后評估中有著一定的潛在價值[15]。

維生素D的表達與骨骼代謝、炎癥、感染及免疫等方面有著密不可分的關(guān)系[16]。相關(guān)研究指出，脊柱結(jié)核伴截癱患者由于戶外活動的減少及其他加劇體內(nèi)因素的作用，導(dǎo)致皮膚合成維生素D含量下降；同時由于結(jié)核分枝桿菌感染，導(dǎo)致患者治療中需口服多種抗結(jié)核藥物，易出現(xiàn)腸道不適，影響進食，使患者食物中維生素D及鈣元素攝入缺乏[17]。研究表示[18]，25(OH)D 可增強肺結(jié)核患者固有免疫反應(yīng),對肺結(jié)核患者體內(nèi)結(jié)核桿菌的增殖有著一定的抑制作用。而本研究中，研究組患者 25(OH)D 水平顯著低于對照組，考慮與體內(nèi) 25(OH)D 水平降低導(dǎo)致體內(nèi)免疫保護及免疫損傷失衡，免疫損傷作用增強，而免疫保護作用減弱，造成脊柱局部組織的過度損傷、病變程度加重有關(guān)。有研究表示[19-20]，脊柱結(jié)核伴截癱患者血清鈣水平仍維持在正常水平，與體內(nèi)甲狀旁腺激素和降鈣素相輔相成維持著血鈣水平的相對恒定有關(guān)。與本研究存在一定存出入，但關(guān)于血鈣在脊柱結(jié)核伴截癱疾病進展中的具體機制尚無定論，后續(xù)仍將繼續(xù)深入研究。此外，本組研究發(fā)現(xiàn)患者無早期康復(fù)治療、無積極治療、血鈣、CTX-Ⅰ、BAP水平異常升高、25(OH)D水平異常降低為脊柱結(jié)核伴截癱預(yù)后不良的獨立危險因素，另外血鈣、CTX-Ⅰ、BAP、25(OH)D水平參與機體免疫應(yīng)答機制可能加速疾病進展，故在臨床工作中，加強對合并危險因素患者的干預(yù)，對改善預(yù)后具有積極作用。

綜上所述，骨代謝指標(biāo)、血鈣及25(OH)D在脊柱結(jié)核伴截癱患者中呈異常表達狀態(tài)，且與患者預(yù)后關(guān)系密切，可作為預(yù)測脊柱結(jié)核伴截癱患者預(yù)后的分子標(biāo)志物和治療的潛在靶點。