肋間神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者疼痛程度及血清指標(biāo)表達(dá)影響研究

李建華 尚欣 徐偉哲

胸腔鏡手術(shù)（VATS）是胸部外科手術(shù)重大突破之一，是胸部微創(chuàng)手術(shù)的代表，也是為了胸外科發(fā)展的方向，與傳統(tǒng)開胸科手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、肺功能和免疫功能影響小，有效減少與胸外科手術(shù)相關(guān)的術(shù)后疼痛[1]。然而，對(duì)于接受VATS 手術(shù)的患者來說，疼痛仍然是一個(gè)主要問題。局部鎮(zhèn)痛技術(shù)被認(rèn)為是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，可以比單獨(dú)使用全身性阿片類藥物更有效地緩解疼痛，并且可以減少阿片類藥物的消耗，這有助于減少與阿片類藥物相關(guān)的副作用[2-4]。肋間神經(jīng)阻滯（ICNB）是一種眾所周知的胸外科手術(shù)后疼痛管理技術(shù)，與硬膜外或椎旁阻滯相比，ICNB 具有安全、易于實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。基于此，本研究觀察羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者疼痛程度及血清指標(biāo)的影響，探討ICNB 在胸腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月-2022 年2 月在湖北省榮軍醫(yī)院消化科接受胸腔鏡手術(shù)的160 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者在本院行胸腔鏡手術(shù)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；（2）年齡18～79 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本次研究麻醉藥物過敏；（2）脊柱畸形或損傷不可行硬膜外鎮(zhèn)痛；（3）酗酒或酒精依賴；（4）長(zhǎng)期濫用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；（5）合并有血液系統(tǒng)疾病，精神疾病，心、肝、腎功能不全。（6）有溝通障礙。采用隨機(jī)平行對(duì)照的臨床研究方案將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組80 例，其中本研究方案如實(shí)詳細(xì)告知研究對(duì)象本人及其監(jiān)護(hù)人，并獲得患者或其監(jiān)護(hù)人簽署的書面知情同意書，也獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，即術(shù)前8～10 h 禁食，術(shù)前4～6 h 禁飲，術(shù)中采用常規(guī)全麻醉處理，即先建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前30～60 min 深部大肌肉注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL︰2 mg），靜脈注射3～4 μg/kg 芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL︰0.5 mg（按C22H28N2O 計(jì)）]、靜脈注射0.1 mg/kg 維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133079，規(guī)格：4 mg）、靜脈注射0.4 mg/kg 依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL︰20 mg）誘導(dǎo)麻醉，氣管插管準(zhǔn)確后機(jī)械通氣，手術(shù)中需要根據(jù)麻醉深度和對(duì)患者的影響不斷調(diào)整維持麻醉藥物劑量和時(shí)間，手術(shù)結(jié)束前30 min 在手術(shù)切口及相鄰上下兩個(gè)肋間行肋間神經(jīng)阻滯，觀察組采用0.40%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20140764，規(guī)格：10 mL︰75 mg）20 mL 行肋間神經(jīng)阻滯，自壁層胸膜向外穿刺，每肋間給予4 mL[8]，對(duì)照組采用0.9%氯化鈉溶液，位置和用量均同觀察組。兩組術(shù)后均使用PICA，即將0.2 μg/mL 的芬太尼加入PICA 泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，單次給藥劑量2 mL，時(shí)間設(shè)定為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估兩組術(shù)后1、2、3 d 時(shí)靜息、活動(dòng)及接受von Frey 痛覺測(cè)試?yán)w維絲100 kPa 壓力刺激時(shí)（壓力狀態(tài)下）的VAS評(píng)分，分值范圍0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。（2）術(shù)后不同時(shí)間鎮(zhèn)靜狀況及舒適度。術(shù)后12、24 h 采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）評(píng)估鎮(zhèn)靜狀況，1 分焦慮、煩躁，2 分安靜合作，3 分對(duì)指令有反應(yīng)，4 分嗜睡、刺激反應(yīng)敏感，5 分嗜睡、刺激反應(yīng)遲鈍，6 分嗜睡無法喚醒）。術(shù)后12、24 h 采用布氏舒適度量表（BCS）評(píng)分評(píng)估舒適度，1 分安靜無痛、深呼吸嚴(yán)重疼痛，2 分安靜無痛、深呼吸輕微疼痛，3 分安靜、深呼吸均無痛。4 分舒適度好。（3）血清指標(biāo)。術(shù)前與術(shù)后12～48 h 抽取兩組空腹外周靜脈血，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)炎性應(yīng)激因子：白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和降鈣素原（PCT）水平；采用ELISA 檢測(cè)試劑盒檢測(cè)疼痛介質(zhì)：P 物質(zhì)（SP），神經(jīng)肽Y（NPY）和前列腺素E2（PGE2）水平。（4）觀察和記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，如肺部感染、呼吸抑制、肺部不張、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、神經(jīng)毒性等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男38 例，女42 例；年齡42～79 歲，平均（57.43±5.69）歲；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)44 例，Ⅱ級(jí)36 例。觀察組男41 例，女39 例；年齡40～77 歲，平均（57.26±4.10）歲；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)47 例，Ⅱ級(jí)33 例。兩組性別、年齡、ASA 分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間不同狀態(tài)下的VAS 評(píng)分比較 術(shù)后1、2、3 d，觀察組靜息、活動(dòng)及壓力狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較[分，（）]

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分比較[分，（）]

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間RSS、BCS 評(píng)分比較 術(shù)后12、24 h，觀察組RSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間RSS、BCS評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間RSS、BCS評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組血清指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清炎癥應(yīng)激因子水平和疼痛介質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后觀察組血清IL-6、TNF-α、PCT、SP、PGE2均低于對(duì)照組，NPY 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3、4。

表3 兩組血清炎癥應(yīng)激因子水平比較（）

表3 兩組血清炎癥應(yīng)激因子水平比較（）

表4 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較（）

表4 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較（）

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2 例、呼吸抑制3 例、肺部不張4 例、心動(dòng)過緩3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%（12/80）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1 例、呼吸抑制4 例、肺部不張3 例、神經(jīng)毒性1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.25%（9/80）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.493，P>0.05）。

3 討論

胸外科手術(shù)后的急性疼痛常見且嚴(yán)重，可導(dǎo)致發(fā)病率增加。盡管VATS 的侵入性低于開胸手術(shù)方法，但VATS 術(shù)后疼痛仍被認(rèn)為是中度至重度。VATS 鎮(zhèn)痛不足可術(shù)后疼痛若未得到良好治療，可引起傷口不愈合、呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、焦慮不安等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者康復(fù)困難。因此，需要有效的麻醉方式來改善VATS 圍手術(shù)期患者預(yù)后。

VATS 一般采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。然而，這種方法存在術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括對(duì)呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重負(fù)面影響。近年來，ICNB 作為一種替代的麻醉方式已應(yīng)用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)，影響VATS 術(shù)后疼痛的主要因素包括皮膚切口、肌肉分裂、壁層胸膜損傷和胸管刺激，肋間肌和肋壁層胸膜受肋間神經(jīng)支配，皮膚受肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配[9-10]。因此，在胸外科手術(shù)后使用阻斷肋間神經(jīng)來提供鎮(zhèn)痛[11]。ICNB 是胸外科多模式鎮(zhèn)痛的常見組成部分，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身性阿片類鎮(zhèn)痛，不劣于胸部硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA），略低于椎旁阻滯（PVB）[12-14]。由于ICNB 鎮(zhèn)痛還與更好的肺功能和降低肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]，因此，本研究設(shè)計(jì)一種包含ICNB、芬太尼的多模式鎮(zhèn)痛方案，從疼痛評(píng)估結(jié)果可以看到，包含有ICNB 的多模式鎮(zhèn)痛方案的觀察組在術(shù)后12、24 h 的RSS 均低于對(duì)照組，BCS 評(píng)分均高于對(duì)照組，術(shù)后1、2、3 d 靜息、活動(dòng)及壓力狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），可見ICNB 的多模式鎮(zhèn)痛方案可為患者提供較好的舒適度和鎮(zhèn)靜效果，有效降低術(shù)后疼痛。

手術(shù)是一種創(chuàng)傷性操作，不可避免引發(fā)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致疼痛介質(zhì)紊亂，因此，監(jiān)測(cè)患者疼痛介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)可進(jìn)一步反映患者術(shù)后疼痛感受[16]，其中SP、PGE2是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下釋放的促疼痛介質(zhì)，而NPY 是一種保護(hù)性介質(zhì)，具有抑制疼痛的作用，是較為代表性的疼痛介質(zhì)[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組血清的SP、PGE2均低于對(duì)照組，NPY高于對(duì)照組（P<0.05），分析原因是ICNB 是通過局部麻醉方式注入藥物，使注射麻醉藥物的區(qū)域神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，聯(lián)合全麻醉可同時(shí)阻斷神經(jīng)根與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)興奮，故減輕疼痛感受。IL-6 在神經(jīng)病理性疼痛和炎癥性疼痛的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。研究表明，抑制這種白細(xì)胞介素的治療可以減輕痛覺，受手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛的影響，TNF-α 大量釋放神經(jīng)活性物質(zhì)而加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，PCT 會(huì)因感染在2 h 內(nèi)迅速增加，IL-6、TNF-α、PCT 可有效反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)[18-19]。本研究通過結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組血清IL-6、TNF-α、PCT 均低于對(duì)照組（P<0.05），提示ICNB 可能阻滯手術(shù)創(chuàng)傷刺激的脊髓傳遞通路，從而減少炎癥因子細(xì)胞因子的產(chǎn)生。此外，由于ICNB 可整體改善麻醉，它可以降低患者在麻醉期間的應(yīng)激反應(yīng)，減少體內(nèi)有害刺激和疼痛物質(zhì)的釋放，從而減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，加之神經(jīng)阻滯區(qū)域的面積有限，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的可能性降低。

綜上所述，ICBN 可為胸腔鏡手術(shù)患者提供較好的舒適度和鎮(zhèn)靜效果，有效降低患者術(shù)后72 h 的疼痛，緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。