人工髖關節置換術與股骨近端髓內釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床觀察

黃璐 劉勇 涂月 鐘志安 袁鋒 盧誠 蘇川濤

股骨粗隆間骨折（IFF）為臨床常見髖部骨折，高齡為誘發IFF 最為重要的危險因素[1]。IFF 發生后會引起疼痛劇烈，若未能及時治療可能會造成患者行走能力及獨立生活能力喪失。針對高齡IFF 患者而言，與手術治療相比，非手術治療所帶來的風險更高，故針對高齡IFF 患者，臨床普遍認為需盡早進行手術治療[2-3]。近年來股骨近端髓內釘內固定（PFNA）已在IFF 治療中不斷應用，手術耗時短，臨床應用操作簡便，能提供牢固的固定效果[4]。近年來人工髖關節置換術（AHR）技術不斷成熟，AHR 治療IFF 時患者可早期下床活動，并可早期負重，這對促進關節功能的恢復起到重要作用[5-6]。鑒于此，本研究將觀察AHR 與PFNA 治療高齡IFF的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月-2021 年4 月于宜春市中醫院治療的86 例高齡IFF 患者。（1）納入標準：①均經CT、X 線片檢查確診為IFF；②年齡≥75 歲；③能耐受AHR 與PFNA 治療；④行為正常，無精神疾病，依從性較高。（2）排除標準：①合并肌肉、血管及神經損傷；②既往有嚴重髖關節創傷史；③開放性骨折；④傷前不能站立行走；⑤肝、腎功能不全。按隨機數字表法將其分為AHR組與PFNA 組，各43 例。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）AHR 組采用AHR 治療。采用全身麻醉，患者取側臥位，選擇髖關節后外側入路，切口長約16 cm，逐層切開，將股骨粗隆間骨折部位及股骨頸基底部顯露；于小轉子上方1 cm 垂直截骨，大轉子內側縱向截骨，將股骨頭取出，處理髖臼及其周圍組織，對重要韌帶肌肉進行保留；將股骨髓腔擴大，假模測試，對骨折進行修復，對假體松緊、肢體長短、假體是否脫位等進行觀察后，沖洗髓腔，填塞骨水泥，完成關節假體安裝；待骨水泥凝固后，評估假體松緊度、穩定性及上下肢長度后，沖洗、閉合切口。（2）PFNA 組采用PFNA 治療。采用全身麻醉，患者取側臥位，牽引床牽引患肢，內收內旋復位；于C 臂機下對骨折端情況進行確定，取長3～4 cm 切口于股骨大轉子上方約4 cm，將大轉子頂點顯露；進針點確定后，從進針點將導針沿股骨縱向軸線插入，于C 臂機下對導針位置進行確認后，擴髓；將適宜主釘插入，于瞄準器引導下將導針置入，置入防旋刀片，遠端鎖定，沖洗、閉合切口。術后兩組臥床休息≥6 h，并進行抗感染及止痛治療，術后第1 天于床上進行下肢關節伸屈鍛煉及肌肉收縮練習，AHR 組術后3～5 d 下地鍛煉，PFNA 組術后7 d 可在輔助器的幫助下下地鍛煉。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）疼痛程度。分別于術前、術后7 d 采用視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組疼痛程度，評分范圍0～10 分，10 分為難以忍受的劇痛，0 分為無痛[7]。（2）骨密度。分別于術前、術后6 個月采用雙能X 線骨密度儀（Hologic Discovery A 型，美國HOLOGIC 公司提供）測定兩組外側粗隆下骨密度。（3）髖關節功能。分別與術前、術后6 個月采用Harris 評分評估兩組髖關節功能，總分100 分，其中≥90 分為優，分80≤評分<90 分為良，70 分≤評分<80 分為可，<70 分為差[8]，依據優、良病例計算優良率。（4）統計兩組并發癥（切口感染、髖內翻、脫位、肺部感染）發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 AHR 組，男27 例，女16 例；年齡75～86 歲，平均（82.41±2.06）歲；受傷至手術時間2～6 d，平均（3.11±0.59）d；Evans分型：Ⅲ型10 例，Ⅳ型19 例，Ⅴ型14 例。PFNA組，男23 例，女20 例；年齡75～87 歲，平均（82.36±2.11）歲；受傷至手術時間2～5 d，平均（3.07±0.61）d；Evans 分型：Ⅲ型12 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型10 例。兩組一般資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS 評分、Harris 評分及外側粗隆下骨密度比較 兩組術前VAS 評分、Harris 評分及外側粗隆下骨密度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；AHR 組術后7 d VAS 評分低于PFNA 組，術后6 個月Harris 評分高于PFNA 組，術后6 個月外側粗隆下骨密度高于PFNA 組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分、Harris評分及外側粗隆下骨密度比較（）

表1 兩組VAS評分、Harris評分及外側粗隆下骨密度比較（）

2.3 兩組髖關節功能比較 AHR 組髖關節功能恢復優良率高于PFNA 組（χ2=4.441，P=0.035），見表2。

表2 兩組髖關節功能比較[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.453，P=0.501），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

目前針對不穩定型IFF 患者而言，手術治療已達成共識，以實現堅強內固定、術后早期活動。目前IFF 治療術式較多，其中PFNA、AHR 已成為治療IFF 的兩種重要術式[9]。PFNA 屬于微創髓內固定術，能對抗骨折端剪切力，螺旋刀片接近骨質，能防止骨折旋轉及內翻畸形，增強骨折穩定性[10-11]。同時PFNA 負荷承載屬于內膨脹擠壓式設計，符合人體生物力學，穩定性較高，臨床應用操作簡便，且創傷較小[12]。

AHR 采用人工假體對全髖組織進行置換，可重建髖關節功能，適用于IFF 治療，特別是高齡、伴有嚴重骨質疏松的IFF 患者[13]。AHR 治療中人工關節假體符合人體生理解剖學特性，患者術后可在短期內下床活動，有利于關節活動度及穩定性恢復，降低肺部感染等并發癥的發生，并可避免骨折延遲愈合或不愈合[14-15]。長期以來，針對髖部骨折患者骨密度為臨床醫生研究的重點所在，骨密度下降是導致骨質疏松的重要原因，骨密度下降與骨折風險增加間的關系已被確立，目前主要采用雙能X 線骨密度儀測定骨密度[16-17]。本研究結果顯示，AHR組術后7 d VAS 評分低于PFNA 組，術后6 個月Harris 評分高于PFNA 組，術后6 個月外側粗隆下骨密度高于PFNA 組（P<0.05）；AHR 組髖關節功能恢復優良率高于PFNA 組（P<0.05）；兩組并發癥發生率相近（P>0.05）。提示與PFNA 相比，AHR用于高齡IFF 治療，患者術后疼痛更輕，可促進髖關節功能恢復，改善骨密度，且并未增加并發癥發生風險。其原因為AHR 術后患髖可獲得即刻穩定性，患者可盡早下地活動并進行功能鍛煉，髖關節功能恢復快，并可避免由于PFNA 主釘置入對外展肌群的破壞所致的髖部及骨折端疼痛[18]。但臨床實踐發現，AHR 對軟組織破壞較為嚴重，創傷較大，可能會出現關節假體感染等并發癥，需引起臨床重視。本次研究中僅納入86 例高齡IFF 患者，且僅隨訪6 個月，可能對研究結果可信度及準確性造成一定影響，還有待臨床深入分析研究，以進一步證實AHR 與PFNA 治療高齡IFF 的臨床療效及安全性，為臨床高齡IFF 患者治療術式的選取提供更為科學、可靠的指導。

綜上所述，AHR 治療高齡IFF 效果優于PFNA，有利于減輕疼痛，促進髖關節功能恢復及術后骨密度水平改善，臨床應用安全、可靠。