神經內鏡和顯微鏡經鼻腔蝶竇入路治療GH型垂體腺瘤患者的效果對比*

孫煒 李然 王俊文 雷霆

生長激素（growth hormone，GH）型垂體腺瘤是因GH 大量釋放導致全身骨組織過度生長，引起肢端肥大、垂體功能低下等一系列表現的功能性垂體腺瘤，經鼻腔蝶竇入路為其主要手術方式，但受蝶竇解剖結構的影響，術中常伴有不同程度的組織損傷，增加手術難度[1]。研究顯示，選擇合適的經鼻腔蝶竇標準化操作方式可有效避免術中損傷[2]。顯微鏡經鼻腔蝶竇入路因其具有操作簡單、正常腦組織干擾小的優點，已成為垂體腺瘤首選治療方式，但該手術主要采用管狀視野，照明局限，影響術者對垂體腫瘤全貌的觀察，導致腫瘤切除不完全[3-4]。神經內鏡經鼻腔蝶竇入路具有多視角觀察、高強度照明的特點，能否有效延續顯微手術優勢，同時彌補其缺陷，將其用于該疾病是否會更有效，需要進一步研究。基于此，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院將對神經內鏡和顯微鏡經鼻腔蝶竇入路治療GH 型垂體腺瘤患者的效果進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2019 年1 月-2021 年11 月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院收治的63 例GH 型垂體腺瘤患者。納入標準：（1）符合文獻[5]生長激素型垂體腺瘤的診斷標準；（2）均為首次接受手術；（3）GH≥10 ng/mL；（4）Knosp 分級為1 級或2 級[6]。排除標準：（1）垂體瘤復發；（2）鼻腔感染；（3）腫瘤突入顱中窩；（4）有顱腦手術史；（5）依從性差。按照隨機數字表法將其分為對照組（n=31）和觀察組（n=32）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術均由同一組醫生執行，術前完善相關抽血化驗檢查，術后予以營養支持、預防感染、補充激素等常規治療。對照組采用顯微鏡經鼻腔蝶竇入路。全身麻醉完成后，患者取平臥位，頭后仰15°～30°，常規消毒鋪巾。右側單鼻孔入路，在鼻腔內側皮膚與黏膜交界處行倒L 形切口，鈍性分離鼻黏膜。暴露鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處，放入鼻窺器直至蝶竇前表面，切除部分骨性鼻中隔及篩骨垂直板，顯露蝶脊及蝶竇開口。期間保證手術視野始終位于中線，并以蝶竇開口、犁骨分別作為術野上、下界；切開蝶竇前壁，沿蝶竇腔分離其蝶竇黏膜，調整窺器，明確前顱窩底鞍底位置，然后將鞍底開口擴大至鞍底硬膜緣，待其無出血后，以十字形切開鞍底硬膜，使其內部腫瘤顯露，期間仔細辨認瘤體組織，探查假性包膜，包膜外切除腫瘤后，利用刮匙沿各個方向探查切除可能的殘余腫瘤；完畢后自體筋膜修補鞍底，止血紗及明膠海綿填塞蝶竇，復位鼻中隔黏膜，鼻腔內常規止血、填塞，手術完成。

觀察組采用神經內鏡經鼻腔蝶竇入路。麻醉完成后，取平臥位，保持頭高30°，常規進行消毒鋪巾后，選取中鼻甲后鼻孔上方2 cm 處為蝶竇開口，應用0°或30°神經內鏡經右側鼻孔切開鼻中隔黏膜，術中保留鼻中隔動脈，將其手術視野調整至中線后，于蝶竇開口至犁骨處行一弧形切口；之后將蝶竇前壁磨開約2 cm，以使蝶竇腔充分暴露，而后常規處理黏膜，明確頸內動脈、鞍底位置，期間可在對側鼻中隔根部處作1 cm 開口，以供雙鼻孔入路手術的通行；然后擴大鞍底開口，十字切開硬膜以顯露內部腫瘤，待其組織辨認完成后，采用神經內鏡器械最大限度地切除腫瘤，術中注意切除腫瘤時應按鞍底腫瘤-鞍上腫瘤的順序進行刮除，以防鞍膈塌陷。確認切除后，用自體肌肉筋膜封閉其鞍底、蝶竇，最后將鼻黏膜腔關閉，使鼻中隔復位，常規填塞納止血，完成手術。兩組術后均持續觀察2 周，隨訪3 個月。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量。（2）比較兩組腫瘤切除程度。術后1 d 進行CT 檢查，未發現腫瘤病灶，GH 水平恢復正常為完全切除；未見殘余腫瘤病灶，GH 水平有所降低，但未到達正常水平為近全切除；腫瘤切除范圍在75%～95%內為次全切除；腫瘤切除<75%為部分切除[7]。GH 正常值為0～10 ng/mL。（3）比較兩組激素水平。手術前、隨訪結束后，于晨起抽取患者空腹靜脈血5 mL，經離心機（濟南來寶醫療，型號DD-5M）分離得血清，采用化學發光分析儀（山東高芯生物傳感器研究院，型號BKI2200）檢測生長激素（GH）、泌乳素（PRL）及促腎上腺皮質激素（ACTH）。（4）比較兩組視覺功能。手術前、隨訪結束后，采用全自動視野計（北京中恒日鑫科技，型號IVS-201B）檢測患者眼球視野平均缺損（MD）、模式標準差（PSD）、加權視野指數（VFI）指標，分別測量左右眼后，取其平均值即為最終值。（5）比較兩組并發癥發生情況。包括垂體功能低下、腦脊液鼻漏、尿崩、鼻出血。

1.4 統計學處理 數據錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男15 例，女16 例；年齡41～57 歲，平均（49.26±5.79）歲；垂體瘤侵襲性（Knosp 分級）：1 級17 例，2 級14 例；腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.07±0.28）cm；伴隨癥狀：頭昏頭痛11 例，閉經泌乳9 例。觀察組男17 例，女15 例；年齡40～56 歲，平均（48.91±5.62）歲；Knosp 分級：1 級19 例，2 級13 例；腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.13±0.25）cm；伴隨癥狀：頭昏頭痛9 例，閉經泌乳10 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

2.3 兩組腫瘤切除程度比較 觀察組腫瘤切除程度優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.596，P<0.05），見表2。

表2 兩組腫瘤切除程度比較[例（%）]

2.4 兩組激素水平比較 術前，兩組GH、PRL、ACTH 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪結束后，兩組GH、PRL、ACTH 均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪結束后，兩組GH、PRL、ACTH 水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組激素水平比較（）

表3 兩組激素水平比較（）

*與術前比較，P<0.05。

2.5 兩組視覺功能比較 術前，兩組MD、PSD、VFI 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。隨訪結束后，兩組MD、PSD 均低于術前，VFI 均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪結束后，兩組MD、PSD、VFI 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組視覺功能比較（）

表4 兩組視覺功能比較（）

*與術前比較，P<0.05。

2.6 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為21.88%，低于對照組的29.03%，但差異無統計學意義（χ2=0.426，P>0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

GH 型垂體腺瘤是臨床常見神經內分泌腫瘤，經鼻腔蝶竇入路手術為其常用術式，但垂體腺瘤病變位置較深，術中蝶竇的打開需經過各種黏膜組織，易損傷垂體組織功能，手術難度較大[8-9]。有研究認為，經鼻腔蝶竇標準化操作方式的合理選擇，可有效增強手術優越性的發揮[10]。顯微鏡下經鼻腔蝶竇入路手術可為術者提供三維視野，增大手術視野，減少視神經黏膜損傷，具有良好的立體感，但其所使用的“管狀”視野，往往存在深部照明差的特點，對其深部組織存在盲區，易導致腫瘤殘留，影響手術效果[11]。神經內鏡經鼻腔蝶竇入路可利用鏡頭魚眼效應直視瘤腔，進行多角度觀察，增加腫瘤全切率，將其用于GH 型垂體腺瘤可能會彌補顯微鏡下經鼻腔蝶竇入路的不足。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術中出血量更少，腫瘤切除程度更高（P<0.05），提示采用神經內鏡經鼻腔蝶竇入路可有效切除腫瘤，降低術中出血量。考慮是因為，術中血流過大可影響手術視野[12]。顯微鏡經鼻腔蝶竇入路中所使用的顯微鏡是一種管狀視野，其在蝶鞍區常存在光線不足，導致術者難以辨認其正常組織與腫瘤組織，易損傷腔內組織，造成出血，影響視野暴露，導致腫瘤組織殘留[13]。而神經內鏡經鼻腔蝶竇入路術中采用30°鏡，可直達顱前窩底各小溝，縮小術野盲區，以明確鞍內硬膜各組織結構，防止供血動脈損傷，減少術中出血，使其術野全面成角，增加術區照明，以幫助術者進行細微操作，從而最大限度地切除腫瘤，提高腫瘤全切除率[14]。此外，本研究中神經內鏡和顯微鏡經鼻腔蝶竇入路手術時間方面無明顯差異（P>0.05），考慮是因為，顯微鏡采用的三維成像具有較強的空間立體效果，而神經內鏡可通過內鏡鏡頭角度轉換及吸引器寬度評估立體尺寸，二者均可增強手術深度，清晰辨認頸內動脈解剖標志，明確術中蝶竇開口，以進行精確操作，故不延長手術時間。

有研究顯示，GH 型垂體腺瘤解剖結構復雜且不含有假包膜，其腫瘤多與鞍膈粘連緊密，一旦切除將增加腦脊液漏、鼻出血的發生[15]。本研究中，神經內鏡和顯微鏡經鼻腔蝶竇入路在并發癥發生率方面無顯著差異（P>0.05）。考慮是因為，顯微鏡經鼻腔蝶竇入路主要利用鼻道擴張器提供開放通道，其所采用的三維重建技術可對其鞍底及鞍內結構進行有效探析，期間可對其腫瘤“假包膜”及蛛網膜分界進行準確辨認，有效避免因鞍膈破壞而導致的蛛網膜損傷，從而減少鼻出血的發生。而神經內鏡經鼻腔蝶竇入路主要利用自然腔道進行手術，無需切除鼻中隔，可有效避免鼻結構缺損，防止鼻出血，且由于術中患者蛛網膜處于開放狀態，鼻中隔的保留可避免因過早觸鞍膈而引起的鞍膈早塌，減少腦脊液漏發生的風險[16]。故二者均不增加并發癥發生率。

垂體瘤患者常伴有激素異常狀態，垂體作為人體重要內分泌器官，可通過對機體下丘腦進行刺激以促進ACTH、GH 分泌，且垂體腫瘤具有侵襲性，其瘤體可不斷生長侵蝕海綿竇，以對其垂體周圍組織造成壓迫，損傷視覺神經束，導致視力障礙。此外MD 可用于反映視平均敏感度下降程度，其水平越高，視平均敏感度越低，PSD 可反映局部視野缺損，值越大，表示視野的形狀越不規則，VFI 則用于反映總體視力功能，值越低，視力缺損越嚴重。而術中視力的缺損與垂體激素異常分泌相關，術中腫瘤的切除可抑制激素分泌，有效防止因術后垂體激素異常增多而影響術后視力的恢復[17]。本研究中，神經內鏡和顯微鏡經鼻腔蝶竇入路在視覺功能、激素水平方面無顯著差異（P>0.05）。考慮是因為，顯微鏡經鼻腔蝶竇入路以顯微鏡作為手術媒介，其所形成的三維立體圖像可有效避免術中迷路偏差，減少神經損傷，且在神經導航輔助下，該方法可快速定位蝶竇開口，減少蝶區黏膜損傷，有效避免因垂體腫瘤壓迫視神經而造成的視覺障礙。而神經內鏡下經鼻腔蝶竇入路具有高強度照明系統，其手術所需操作空間相對較小，期間無需將骨性鼻縱隔切除，便可直接進入蝶竇對其垂體瘤腫瘤組織進行徹底切除，以使其激素恢復至正常狀態，有效避免視神經正常結構損傷。故二者皆不影響視覺功能及激素水平恢復。但既往研究關于兩種手術方式對視覺功能的影響存在一定爭議[18]。譚寶東等[19]認為，神經內鏡和顯微鏡經鼻腔蝶竇兩種入路對視神經區損傷較小，不會對患者正常視覺功能造成影響。另有研究顯示，神經內鏡手術操作簡單，術區視野開闊，在避免視神經損傷方面更明顯[20]。出現該情況的原因可能在于各研究樣本量及隨訪時間存在一定差異，因此神經內鏡和顯微鏡經鼻腔蝶竇兩種入路對視覺功能的影響仍需進一步驗證。

綜上所述，相較于顯微鏡經鼻腔蝶竇入路治療GH 型垂體腺瘤患者，神經內鏡經鼻腔蝶竇入路更能有效切除腫瘤，控制術中出血量，且不影響手術時間、視覺功能、激素水平及并發癥發生率。經鼻腔蝶竇入路是一種鼻腔手術，可影響嗅覺功能，而本研究未對其進行研究，且本研究樣本量較少，隨訪時間較短，其可能存在一定偏倚性，下一步研究將在擴大樣本量、延長隨訪時間的基礎上進行多中心研究，進一步驗證神經內鏡和顯微鏡經鼻腔蝶竇入路治療GH 型垂體腺瘤患者的應用價值。