霧化熏蒸、瞼板腺按摩對白內障合并瞼板腺功能障礙患者術后干眼的療效觀察

程杰 于璐 郝曉琳 凌宇

航天中心醫院眼科（北京 100049）

干眼癥是多因素引起的慢性眼表疾病，臨床癥狀主要包括眼部干澀、易視疲勞、燒灼感、磨砂樣感、視力不穩定、眼紅及環境耐受差等［1］。白內障手術相關性干眼是白內障手術的并發癥之一，近年來逐漸引起眼科醫生的廣泛關注，白內障手術相關性干眼的發生率為9.8%～72.6%［2］。白內障手術可以導致術后干眼或者使原有干眼癥狀和體征加重，有研究顯示白內障術后的淚膜破裂時間明顯下降、角膜熒光染色的評分明顯升高［3］。白內障術后瞼板腺萎縮、瞼脂質量下降、脂層厚度降低，同時干眼癥狀明顯加重［4］。PARK 等［5］發現白內障手術后瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）隨瞼板腺結構改變而加重。

有研究報道亞洲國家報告的MGD 患病率（46.2%～68.0%）高于西方國家（3.6%～30.5%），MGD 患病率隨患者年齡的增加而顯著增加［6］。MGD 患者淚膜脂層厚度異常，淚膜不穩定，是導致干眼的主要原因［7］。MGD 是一種以臉板腺終末導管阻塞和（或）瞼酯分泌的質或量異常為主要特征的慢性、彌漫性臉板腺病變［8］。筆者觀察到MGD患者在白內障手術后瞼緣炎癥狀加重，干眼和MGD 程度較術前加重［9-11］。然而，MGD 與白內障術后干眼的關系尚不清楚。目前臨床上白內障術前預防性治療MGD 較少，大多為白內障術后干眼癥狀加重后給予局部人工淚液，糖皮質激素治療，然而，這些治療方法只能在短期內緩解癥狀，效果比較差。白內障患者預防性治療MGD 是否能緩解或停止白內障手術后的MGD 和干眼癥狀，目前尚無定論。本研究旨在探討術前治療MGD 對緩解白內障術后干眼的效果，并分析MGD 與白內障術后干眼的關系。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究由航天中心醫院醫學倫理委員會審查和批準（京航醫倫審2022 第071 號），所有患者都被充分告知手術的細節和可能的風險，并獲得所有參與患者的書面知情同意書。采用回顧性隊列研究，選取我院2020年1月至2021年6月合并MGD 的白內障患者62 例（62 只眼），年齡50～80 歲，分為兩組，觀察組31 例，其中男15 例（15 眼），女16 例（16 眼），術前治療（霧化熏蒸、瞼板腺按摩、抗炎治療），術后常規抗炎治療；對照組31 例，男性14 例（14 眼），女性17 例（17 眼），術前術后常規抗炎治療，兩組患者的一般資料（年齡、性別及MGD分級）差異無統計學意義，見表1。所有患者在術前和術后進行眼表疾病指數OSDI 問卷調查［12］，干眼綜合分析儀、角膜熒光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）、瞼緣、淚液脂質層厚度（tear lipid layer thickness，LLT），兩組合并MGD 的白內障患者初次眼科就診且未行任何眼部用藥及治療前測量的各參數值稱為術前基礎值；觀察組測量術前基礎值后，給予霧化熏蒸及瞼板腺按摩，治療結束后的手術前1 d 再次測量各參數值稱為術前值。對照組記錄術前基礎值和術后1 周、1 個月、3 個月的各參數值，觀察組記錄術前基礎值、術前值、術后1 周、1 個月、3 個月的各參數值。納入標準：（1）年齡相關性白內障患者，符合白內障手術條件；（2）根據2017年我國MGD 診療專家共識［8］，診斷為輕至中度MGD 的患者；（3）無季節性過敏、眼部手術史、糖尿病、高血壓、全身性自身免疫性疾病病史的患者；（4）未持續使用局部滴眼液（如激素、抗生素等）；（5）能夠理解不同治療方案并自愿參與研究的患者。

表1 受試者的臨床特征和參數Tab.1 Clinical characteristics and parameters of subjects例（%）

1.2 方法所有參與者在術前、術后1 周、1 個月和3 個月行常規眼科檢查，干眼檢查，按照無創到有創的眼部檢查，依次完成OSDI、LLT、非接觸淚膜破裂時間（noninvasive keratographic tear break-up time，NIKBUT）、瞼板腺缺失評分、裂隙燈檢查（角膜熒光素染色、瞼緣異常評分、瞼板腺分泌評分）。

1.2.1 OSDI 問卷調查評分OSDI 問卷的12 個項目在0～4 級進行評分，OSDI 評分是基于0～100 的量表，得分越高表示癥狀或不適越嚴重。

1.2.2 淚膜脂質層厚度LLT的檢查采用Lipiview眼表面干涉儀測量淚膜LLT，光干涉測量色彩單位（ICU）值為1 代表淚膜LLT 為1 nm，脂質層厚度＞100 nm 為正常。

1.2.3 干眼檢測儀檢查干眼檢測儀（DED-3H，康華瑞明）通過記錄角膜表面Placido 映光反射環發生扭曲的時間，本研究記錄的NIKBUT 是平均破裂時間，由同一名技術人員完成檢查，記錄具體數值。瞼板腺缺失的評分如下：無缺失，得0 分；缺失少于總腺體的1/3，得1 分；缺失大于1/3 小于2/3，得2 分；缺失2/3 以上，得3 分。每只眼睛上瞼和下瞼的最終得分是0～6 分。術后一周考慮患者手術傷口的問題，不行瞼板腺缺失的檢查。

1.2.4 裂隙燈顯微鏡的檢查采用裂隙燈顯微鏡照相系統（SL-D701，TOPCON）。CFS 是將角膜分為四個象限，評分標準為0 分：不染色；1 分：輕度點狀染色；2 分：中度點狀染色未連成片狀；3 分：片染或存在絲性角膜炎。總分為0～12 分，由四個象限相加得出。根據2017年我國MGD 診療專家共識，對血管充盈、瞼板腺口堵塞、黏膜皮膚交界處前后移位、瞼緣不規則4 個參數，將瞼緣異常評分為0（不存在）或1（存在）。總數記錄為0 到4。瞼板腺排出能力評分：可使用瞼板腺檢查器進行檢測。評分標準為0 分：擠壓眼瞼，可見全部5 條腺體均具有分泌物排出能力；1 分：3 或4 條；2 分：1 或2 條；3 分：0 條。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，最高分為6 分。瞼板腺分泌物性狀評分：0 分：清亮、透明的液體；1 分：混濁的液體；2 分：混濁顆粒狀分泌物；3 分：濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，最高分為6 分。

1.2.5 處理方法術前3 d 所有患者使用氧氟沙星滴眼液點眼，每天4 次。實驗組術前3 d（不包括手術當天）每天行眼表的霧化熏蒸及瞼板腺按摩，霧化熏蒸：將30 mL 滅菌注射用水放入超聲霧化器中，設置溫度為41 ℃，使用中等霧量，每次熏蒸15 min；瞼板腺按摩：熏蒸完畢給予瞼板腺按摩，仰臥位，表面麻醉，分別翻轉上下眼瞼，用無菌棉簽于眼瞼后部緩慢向瞼緣擠壓，擠壓完畢涂妥布霉素地塞米松眼膏。所有的白內障手術都由同一位外科醫生完成，采用超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術，所有病例均無術中并發癥發生。術后患者妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，第1周每天4 次，每周遞減，三周后停藥。

1.2.6 統計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。兩組數據以均數±標準差表示。OSDI、LLT、NIKBUT 為連續變量；CFS、瞼緣、瞼板腺缺失、瞼板腺分泌質量為有序分類變量。連續組間變量采用獨立t檢驗，連續組內變量采用配對t檢驗。組間分類變量采用非參數Kruskal-Wallis 檢驗，組內分類變量采用非參數Wilcoxon 檢驗。以P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組各參數值比較對照組中術后1 周、1月的OSDI、CFS、瞼緣、瞼板腺分泌質量評分均顯著高于基礎值（P＜0.05），NIKBUT、LLT 低于基礎值（P＜0.05）。術后3 個月OSDI、LLT、CFS 恢復術前水平（P＞0.05），NIKBUT、瞼緣及瞼板腺分泌質量評分低于基礎值（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組各參數值Tab.2 Parameters of the control group ±s

表2 對照組各參數值Tab.2 Parameters of the control group ±s

注：術后1 周因術后傷口原因，不行瞼板腺缺失評分的評估。組內連續變量采用配對t 檢驗，組內分類變量采用非參數Wilcoxon 符號檢驗。*P＜0.05

參數OSDI NIKBUT（s）CFS瞼緣瞼板腺分泌瞼板腺缺失LLT（nm）基礎值29.74±8.00 4.42±1.48 0.65±0.66 2.23±0.85 3.10±1.01 2.64±0.68 66.97±16.87術后1 周40.84±5.12 1.97±1.02 1.55±0.89 3.16±0.58 3.71±1.01-55.81±19.86術后1 個月34.32±6.47 2.48±1.29 1.32±0.75 3.06±0.68 3.68±0.98 2.67±0.68 50.65±18.68術后3 個月30.16±7.70 3.55±1.09 0.74±0.63 2.61±0.88 3.35±1.05 2.65±0.62 64.97±13.16 P 值術后1 周對比基礎值＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*-0.014*術后1月對比基礎值＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*0.310＜0.001*術后3月對比基礎值0.062＜0.001*0.083 0.001*0.021*0.653 0.180

2.2 觀察組各參數值比較觀察組中術前進行霧化熏蒸及瞼板腺按摩治療后，OSDI、NIKBUT、CFS、瞼緣、瞼板腺分泌質量評分、LLT 較基礎值均有明顯改善（P＜0.05）。觀察組術后1 周OSDI、CFS、瞼緣高于基礎值，NIKBUT 低于基礎值。CFS、瞼緣術后1月恢復到基礎值水平。OSDI、NIKBUT 術后3 個月恢復到基礎值水平。瞼板腺分泌質量評分術后各階段較基礎值有改善（P＜0.05）。瞼板腺缺失評分、LLT 的值術后3月較基礎值無明顯變化。見表3。

表3 觀察組各參數值Tab.3 Parameter values of the observation group±s

表3 觀察組各參數值Tab.3 Parameter values of the observation group±s

注：術后1 周因術后傷口原因，不行瞼板腺缺失評分的評估。組內連續變量采用配對t 檢驗，組內分類變量采用非參數Wilcoxon 符號檢驗。*P＜0.05

P 值參數基礎值術前術后1 周術后1 個月術后3 個月OSDI NIKBUT（s）CFS瞼緣瞼板腺分泌瞼板腺缺失LLT（nm）29.84±8.02 4.45±1.34 0.68±0.65 2.26±0.73 3.10±0.94 2.65±0.67 67.10±18.35 24.06±7.02 5.87±1.36 0.52±0.57 0.84±0.78 1.94±1.06 2.62±0.68 74.71±16.90 35.16±6.79 2.84±1.32 0.90±0.70 2.65±0.61 3.03±0.84-62.97±14.59 31.90±7.55 3.45±1.15 0.77±0.67 2.35±0.71 2.87±0.85 2.59±0.64 64.45±15.81 29.77±7.94 4.53±1.34 0.65±0.66 2.06±0.51 2.84±0.78 2.61±0.63 68.42±13.73術前對比基礎值＜0.001*＜0.001*0.025＜0.001*＜0.001*0.023*＜0.001*術后1 周對比基礎值＜0.001*＜0.001*0.008*0.001*0.157-0.011*術后1月對比基礎值0.002*＜0.001*0.083 0.317 0.008*0.006*0.026*術后3月對比基礎值0.677 0.161 0.317 0.014*0.005*0.422 0.422

2.3 觀察組與對照組之間各參數的比較兩組的各參數的基礎值均無明顯差異。OSDI 評分觀察組術前治療后及術后1 周優于對照組（P＜0.05），術后1月及術后3月OSDI 評分略低于對照組，但差異無統計學意義。觀察組CFS 術后1 周及術后1月評分低于對照組。觀察組LLT 值術后1月高于對照組（P＜0.05），術后1 周及術后3月數值略高于對照組，但差異無統計學意義。觀察組的瞼板腺缺失評分與對照組差異無統計學意義。觀察組NIKBUT、瞼緣、瞼板腺分泌質量評分在術前治療后、術后1 周、術后1月及術后3月均顯著高于對照組。觀察組術后的瞼緣充血及瞼板腺口阻塞的情況較對照組同期明顯改善。見圖1。

圖1 觀察組與對照組組間參數的比較Fig.1 Comparison of parameters between observation group and control group

3 討論

白內障手術可使術后眼瞼炎和瞼板腺功能惡化，導致眼部干澀，畏光、眼紅、異物感、視力下降，患者滿意度下降［13-16］，甚至產生抑郁等心理問題，越來越受到廣大眼科醫生的重視。很多學者研究白內障術后干眼加重的原因，并尋求有效的治療措施。白內障術后干眼發病的主要機制包括淚膜不穩定和眼表炎癥，MGD 與其密切相關［17-18］。既往多項研究顯示，白內障手術可導致干眼和MGD的發展或加重，報道術前術后干眼癥狀和MGD 參數的變化關系［12］，但很多參數變化的細節并不完全一樣。與既往研究結果一致，本研究對照組中術后1 周、1月的OSDI、CFS、瞼緣、瞼板腺分泌質量評分均顯著高于術前基礎值（P＜0.05），NIKBUT、LLT 低于術前基礎值（P＜0.05），表明白內障手術可以導致一定時間內淚膜的穩定性下降、瞼板腺充血及開口阻塞的加重，這可能由白內障圍手術期局部用藥、表面麻醉藥物的使用、顯微鏡光照、對角結膜上皮的損傷、開瞼器對瞼板腺的損傷、手術炎癥反應以及炎癥因子的增加等因素導致。隨著手術切口角膜逐漸愈合上皮功能逐漸修復，各項指標逐漸恢復。本研究顯示術后3 個月甚至更長的時間才能恢復到術前狀態。

白內障合并MGD 的患者在臨床上比較多見，本研究最突出的發現是白內障術前干預MGD 可顯著改善眼表及瞼板腺的預后，提示術前治療可能是緩解白內障手術引起干眼的有效措施。術前治療MGD 的方法有：藥物治療（人工淚液、非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑、口服抗生素）、物理治療（霧化熏蒸、瞼板腺按摩、清潔、熱敷、強脈沖光）等［3，8］。治療MGD 的方法中人工淚液適用于輕度干眼癥患者，不能有效的改善瞼緣的形態異常；糖皮質激素容易導致眼壓的升高；免疫抑制劑起效相對比較慢；另外，有研究發現術前給予Lipiflow 或強脈沖光技術對MGD 合并白內障患者的治療是有效的［4，19］，但Lipiflow 及強脈沖光治療價格相對較貴，很多醫院不具備硬件設施，不便開展。有研究發現術前給予瞼衛生治療可提高MGD患者干眼治療的有效性。本研究采用霧化熏蒸及瞼板腺按摩進行術前治療，治療方法經濟易開展，霧化熏蒸最佳的熏蒸溫度為40 ℃～43 ℃左右［20］，可以加熱瞼板腺，改善瞼板腺脂質分泌的流動性及分泌。瞼板腺按摩可以擴張瞼板腺開口，疏通瞼板腺管道，促進瞼板腺脂質的順利排出，改善淚膜脂質層，減少淚液的蒸發，從而提高淚膜的穩定性。本研究中術前進行MGD 治療后LLT 有明顯的改善。有研究表明不同類型的干眼患者LLT 不同，MGD 患者LLT 偏薄，且與OSDI 評 分呈負 相關［21］。本研究中觀察組中術前進行霧化熏蒸及瞼板腺按摩治療后，OSDI、NIKBUT、CFS、瞼緣、瞼板腺分泌質量評分較基礎值均有明顯改善（P＜0.05）；觀察組NIKBUT、瞼緣、瞼板腺分泌質量評分在術前治療后、術后1 周、術后1月及術后3月均顯著高于對照組。觀察組術后的瞼緣充血及瞼板腺口阻塞的情況較對照組同期明顯改善。目前尚不清楚霧化熏蒸和按摩是否能起到消炎的作用。

本研究進行了眼表疾病指數OSDI 問卷調查，干眼相關指標及瞼板腺的檢查，并記錄了白內障手術不同階段的參數值，以便于進一步研究MGD與白內障術后干眼的相關性。本研究存在局限性：樣本量相對較小，還需要一項規模更大的隨機對照臨床試驗來驗證白內障手術前MGD 的治療對預防MGD 的發展和改善術后相關干眼的有效性。

對于白內障相關干眼患者，除了術后改善干眼癥狀進行相應治療外，更要注重術前對眼表及MGD 的檢查與治療。術前應仔細評估患者瞼板腺功能，進行及時有效的治療，可有效減少白內障術后干眼的發生。霧化熏蒸及瞼板腺按摩經濟方便有效，值得臨床推廣應用。