新型冠狀病毒肺炎大流行對結核病控制的啟示

陳亮 周琳

1廣東省結核病控制中心（廣州 510630）；2廣東省人民醫院（廣州 510080）

繼2002年嚴重急性呼吸系統綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）、2012年中東呼吸系統綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）之后，2019年12月新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）驚現，并引起人類新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）（以下簡稱“新冠肺炎”）［1］。因其傳播速度之快、對人類健康危害之大［2-3］，2020年3月11日WHO宣布新冠肺炎疫情進入“全球大流行”狀態。那么，新冠肺炎全球大流行對結核病臨床診療與疾病控制的影響如何，下面淺談一些看法。

1 結核病和新冠肺炎流行控制中的“同”與“異”

結核病與新冠肺炎均主要通過呼吸道傳播，有研究報道稱2020年1月至2021年12月全球SARS-CoV-2 感染率為43 300/10 萬、死亡率為120/10 萬［4-5］，結核病的情況則是全球約23%的人口感染結核分枝桿菌（23 000/10 萬）、2020年新發結核病例約987 萬（127/10 萬）、2020年因結核病死亡128 萬（17/10 萬）［6-7］。這些數據充分表明新冠肺炎和結核病均為高感染率、高患病率與高死亡率的感染性疾病，對人類生命健康與社會經濟發展均已構成嚴重威脅，是人類公共衛生問題中的重大危機，如何有效控制亟待科學決策，此為新冠肺炎與結核病防控中的一致性問題。然而，在結核病控制中，如何正確理解新冠肺炎流行的沖擊并將抗擊新冠肺炎流行的成功實踐予以良好運用，早已引起人們深沉的思考［8］，必須認清兩者之間的“異”。

從疾病控制層面看，結核病與新冠肺炎之間的“異”主要表現在以下幾個方面：（1）病原菌不同。新冠肺炎由SARS-CoV-2 引起，目前已出現Alpha、Beta、Delta、Gamma 和Omicron 等5 種“值得關注的突變株”（variant of concern，VOC）的流行，感染潛伏期在數天之內，是一種新發傳染病［9］；結核病由結核分枝桿菌所引起，潛伏感染期為數月至數年不等，是一種古老的疾病，其中由耐多藥結核分枝桿菌變異株引起的耐多藥結核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）已被人們稱之為“白色瘟疫”［10］。（2）病例發現水平不同。以病毒核酸檢測為主的實驗室檢測可以在數小時之內高效率診斷SARS-CoV-2 感染者和新冠肺炎患者［11］，但在結核病診療中病原學確證率不足60%且實驗耗時長以月計［10，12］。（3）傳播方式不同。一般認為新冠肺炎主要以COVID-19 患者和SARS-CoV-2 感染者近距離接觸經氣溶膠傳播［13］，結核則主要以涂片陽性和空洞病灶肺結核患者咳嗽或打噴嚏時產生的飛沫核而傳播［14-16］，但超過70%的結核病發生目前不能由此得到合理的解釋［17］。（4）疫苗開發狀況不同。現在人們對COVID-19 發生的免疫學機制（包括固有免疫和適應性免疫）均有較為深入的了解［18-19］，目前全球已開發出腺病毒載體疫苗、滅活疫苗、重組蛋白疫苗、核酸疫苗等各類抗新冠疫苗300 余種，WHO 已批準近20 種新冠疫苗的緊急使用授權，并在世界范圍內得以廣泛接種應用，但疫苗的不完全保護加之病毒的不斷變異，已引起重點關注［20-21］；但是，對于結核病而言，1908年Calmette 和Guerin 發明的減毒牛分枝桿菌菌苗（卡介苗）抗結核效果不佳，迄今為止也未研發出有效新型抗結核疫苗［22］。（5）控制策略不同。對于新冠肺炎流行控制，我國經歷了突發疫情圍堵、常態化防控探索和全鏈條精準防控的“動態清零”3 個階段，并相應形成了“圍堵”、“外防輸入、內防反彈”和“動態清零”新冠防控策略，對于結核病控制，30 多年來WHO 在全球相繼實施了“現代結核病控制策略”（1991-2005年）、“遏制結核病策略”（2006-2015年）和“終止結核病策略”（2016-2035年）［10］。

由上可以看到，結核病和新冠肺炎兩種疾病的流行各有特點。

2 新冠肺炎流行對結核病控制帶來的沖擊

新冠肺炎流行將會持續多久、傳播范圍多廣，是其預防控制中的熱點和難點問題［23］，至今難能獲得準確答案。暫且不說2年多來其對人類健康和社會經濟帶來的深遠影響，單說對結核病控制產生的巨大沖擊即讓人揪心難忘。

首先，結核病患者合并SARS-CoV-2 感染難能避免。有研究［24］顯示結核病患者感染SARS-CoV-2風險和演進為重癥COVID-19 幾率增高，嚴重影響患者的生存質量并產生焦慮、抑郁等心理問題，也被認為是新冠肺炎患者住院死亡的潛在危險因素［25-26］。

其次，結核患者可能獲得較往更少的社會支持與家庭關懷。在新冠肺炎流行期間，結核病的社會關注度或有不同程度的下降，親朋好友對患者探視的數量也可能會大為減少，家庭成員還可能會因為工作因素、收入損失等原因而影響對患者的真情關懷［24］。這些因素將會讓結核病患者較往常更易出現焦慮、孤獨、自卑、自憐、主觀感覺異常、心理退化等心理問題，重要影響結核病患者的治療依從性和戰勝疾病的信心，必須高度關切［27］。

最后，新冠肺炎流行極大增加了結核病控制策略有效實施的難度。新冠肺炎流行在影響結核患者生存質量甚或治療轉歸、降低結核病關注熱度、擠兌其有限醫療資源的同時，對社會經濟、衛生政策也產生了極為深刻的影響［28-29］，進而廣泛影響結核病防控策略在各層面的實施，主要表現在新冠疫情期間結核病發現水平明顯下降、家庭內傳播的風險增加、患者治療督導管理強度下滑等問題。我國2020年1-3月全國肺結核報告發病例數分別較2019年同期減少23.6%、38.5%、25.0%，其大幅度下降應主要歸因于新冠疫情的影響［30］。從長期影響來看，則有研究指出新冠肺炎大流行可能促使全球在2020-2025年新增630 萬例新發結核病患者［31］。

總之，新冠肺炎流行對結核病控制影響之巨前所未有，如何攻堅克難和統籌兼顧是目前人們面臨的重要挑戰。不過，兩者同為呼吸道傳播為主的感染性疾病，其防控策略必然存在許多相通之處，如何從新冠肺炎流行防控中汲取經驗并促進與改善結核病防控措施，是新冠肺炎仍在流行的現階段以及新冠疫情后時代的重大課題。

3 我國抗擊新冠肺炎流行的成功實踐經驗對結核病控制工作的深刻啟示

近些年來，在新冠抗疫中，我國則構筑起發熱門診排查、流行病學調查和社區防控三道防線，以廣泛檢測主動發現病例、追蹤密切接觸者、實施嚴格隔離治療管理、保持社交距離等為核心策略，真正實現了早發現、早報告、早診斷、早隔離的“四早原則”，并在聯防聯控機制中形成了屬地、部門、社區和個人“四方責任”的群防群控大格局，我國抗擊新冠的佳績成為黎明前美麗的風景［32］。

從結核病控制進程看，消滅傳染源是第一步，及早發現并徹底治愈現癥結核病例即為主要策略，但是目前存在病例發現率低（全球僅約70%、我國0～14 歲人群結核病例發現率不足10%）［7］、病例發現普遍存在診療延誤［33］，如何提高發現、及早發現和加強重點人群發現，因癥就診的被動發現策略、將綜合醫療機構排斥在外的現行結核病防控服務體系必須借鑒新冠抗疫成功模式迅速得以改變。有研究顯示涂陽肺結核患者治療2 周內的細菌培養陰轉率約為5%、2 個月時約88%［34］，說明發現的結核病例在治療2 個月內均為可能的結核病傳染源，如何阻斷他們對結核病的傳播，我國目前未見明確的規范指引，我國新冠疫情防控中的“應檢盡檢、應收盡收、應治盡治、應隔盡隔”的成功經驗與科學實踐如何在結核病控制中得以良好的實施？亟待可借鑒、可復制、可推廣的模式出臺，而對肺結核實施真正意義上的乙類慢性呼吸道傳染病管理。在保護易感者方面，在近兩年的時間里即開發出數百種抗新冠疫苗，在治療藥物研發方面也取得了重大進展，而新型抗結核疫苗與抗結核新藥物的研發則幾十年止步不前，為何如此，值得深思和探究。另外，對于流動人口結核病控制，能否如新冠防控一樣拋棄地域概念而實現全國一盤棋，既少了轉診追蹤和繁雜，又可提高管治的效率，也可減少患者流動產生的傳播，還可方便許多患者的生計。

4 結束語

SARS-CoV-2 傳播能力之強、速度之快，遠遠超出人們的想象，傳播還要持續多久、又將如何結束，目前難能做出準確研判。但我國2年多來的新冠抗疫成功給結核病控制帶來啟示，并在國家不斷加強和改善的疾病防控體系建設中贏得機遇。我們堅信2035年終結結核病目標將在人們堅定的步伐中得以漸次實現。