腦血管病患者康復鍛煉的依從性及其影響因素分析

周曉麗 白燕 牛育鴻

中國每年約200萬人發生腦卒中[1]，80%患者存在肢體功能障礙，具有高致殘率[2]，嚴重影響患者生活質量。腦卒中三級康復治療體系為卒中后患者提供了完善的康復流程，有力地促進了患者的康復，改善患者的生活質量?！叭壙祻汀奔瓷鐓^康復包括患者經過急性期神經內科、康復中心的一級和二級康復后，回歸社區或家中繼續康復治療。本研究調查分析腦卒中患者的康復依從性對社區康復后患者日常生活能力的影響及其影響因素，為制訂行之有效的健康管理方案,改善腦血管病患者生活質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇2020年12月—2021年1月某三甲醫院康復科腦血管病住院患者150例為調查對象，納入條件：所有患者均符合國際疾病分類腦血管病診斷標準，并經頭顱CT或MR檢查確診，自愿參與。排除條件：精神疾病，嚴重認知障礙，視力或聽力障礙無法完成問卷。失訪3例，共納入147例。 147例患者中年齡45～82歲，平均64.90±9.29歲?；加懈哐獕?3例，高脂血癥57例，冠心病30例。存在感覺障礙33例，頭痛15例，共濟失調18例，震顫6例神經系統癥狀的患者，其他69例無神經系統癥狀。根據BI指數變化情況判斷社區康復的效果，其中BI指數未發生變化的129例為穩定組，BI指數升高的12例為好轉組，BI指數降低的6例為惡化組。

1.2 調查內容及工具

（1）一般資料調查：包括被被調查對象一般情況、病史及神經系統的癥狀等。

（2）Barthel指數（BI）：評定腦血管病患者日常生活自理能力及康復效果，包括10項內容[3]，得分越高， 獨立自理性越好。

（3）康復鍛煉依從性量表：共14個條目[4]，計算得分，分數越高表明康復鍛煉依從性越高。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件分析處理數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或方差分析，兩個變量之間的關系采用Pearson相關性分析，多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者康復鍛煉依從性的比較

好轉組、穩定組、惡化組三組間患者康復鍛煉依從性比較，好轉組最高，惡化組最低，三組相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同康復效果的患者康復鍛煉依從性的比較

2.2 康復效果與鍛煉依從性的關系

結果顯示，患者的康復效果（BI指數）與康復鍛煉依從性呈正相關關系（r=0.747，P=0.000）。

2.3 影響康復鍛煉依從性的單因素分析

不同年齡、受教育程度、收入水平、吸煙習慣的腦血管病患者康復鍛煉依從性差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、居住狀況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 影響康復鍛煉依從性的單因素分析（n=147）

續表

2.4 影響康復鍛煉依從性的多因素分析

以年齡、受教育程度、收入、是否有吸煙史這4個因素作為自變量，以康復鍛煉依從性得分作為因變量進行回歸分析?；貧w模型的F值為48.989（P＜0.001），校正的決定系數R2=0.568。對腦血管病患者康復鍛煉依從性影響最大的因素是年齡，其次是收入水平、吸煙習慣，均有統計學意義（P＜0.05）；受教育程度對康復鍛煉依從性無影響（P＞0.05）。見表3。

表3 影響影響康復鍛煉依從性的多因素分析

3 討論

研究顯示康復鍛煉是降低腦卒中致殘率最有效的方法[5]，早期持續康復鍛煉有助于神經功能恢復,對腦血管病患者改善生命質量有著重要作用[6]。在康復中心或綜合醫院的康復醫學科的二級康復后醫師對運動、感覺、認知、日常生活能力等評定確定患者目前障礙的性質和程度，制定社區康復計劃，對患者及家屬進行康復技術指導及健康教育，為進入社區康復做準備，確?；颊叱鲈汉筮M行常規鍛煉以維持功能。社區康復訓練內容仍是以全身協調性訓練、步行訓練、上下樓梯、進食、更衣、排泄、沐浴等日常生活訓練為主。

3.1 腦血管病患者社區康復的效果與康復鍛煉依從性相關

社區康復屬于平臺期康復，即患者康復訓練以維持現有肢體功能，進入平臺期的患者即使積極參與康復訓練仍無法看到明顯進展，從而對自身否定，對康復信念動搖甚至質疑醫師康復計劃，引發消極情緒進一步降低遵醫囑行為。本研究中約87.76%患者社區康復中肢體功能、日常生活能力維持較好。約8.16%患者隨訪發現患者功能仍有改善的空間，建議返回康復中心進行二級康復治療。約4.08%患者功能出現惡化，應返回康復中心重新評定、查找原因、制定進一步康復計劃并協助患者進行康復訓練。分析發現患者的康復效果（BI指數）與康復鍛煉依從性（r=0.747,P=0.000）呈正相關，因此功能惡化的患者可能因缺乏在家庭中獨自進行康復訓練的自覺性和主動性導致康復鍛煉依從性低，使其無法完成有效康復，影響康復效果。

3.2 腦血管病患者康復鍛煉依從性的影響因素

年齡、收入水平、吸煙習慣等多種因素影響患者康復依從性，與張嘉瑋等研究一致[7]。本研究中發現低于60歲年齡組患者的康復鍛煉依從性高于60歲以上組，隨著年齡的增加，神經系統損傷導致認知和記憶能力減退，造成理解的偏差或遺忘，不能堅持或規律完成康復運動計劃，年齡較大的患者可能對康復的效果、社會功能及生活質量的要求有所降低，都會影響鍛煉的積極性和主動性。

收入水平與其所能得到的健康服務內容和水平直接相關，康復服務的需求和使用主要取決于個人對自身和家庭經濟狀況的綜合考量，經濟條件較好的患者往往心理上的無助感降低、對生活品質、個人形象要求較高，渴望通過康復鍛煉較快恢復其社會功能，對康復服務的需求更多[8]，能更好地堅持用藥、積極鍛煉，康復鍛煉依從性較高。

有無吸煙習慣可反映個體對自身健康的重視程度、建立和堅持健康行為的可能性及自我管理能力的高低。社區康復主要在家中進行，有吸煙習慣的患者自我管理能力較低、缺乏克服困難的勇氣和決心，對通過康復鍛煉改善肢體功能的作用重視不足，康復鍛煉依從性偏低,不利于堅持或規律完成康復運動計劃。

以往研究提示較高的受教育程度有利于樹立治療的信心，受教育程度通過影響患者對醫學知識的獲取與理解[9]，對康復鍛煉重要性的認識，從而影響患者用藥、治療、康復的依從性，但本研究中受教育程度對康復鍛煉依從性的影響沒有統計學意義（β=-0.014，P=0.855），可能與研究對象平均年齡64.90±9.29歲較大主動學習、理解記憶能力下降及腦血管病本身對認知能力有一定損害有關。

3.3 提高腦血管病患者康復鍛煉依從性的途徑

3.3.1 重視做好出院時的健康教育，強調社區康復的重要性 通過健康宣教，使患者和家屬認識到肢體功能障礙和日常生活能力低下可以通過在家庭或社區正確的康復訓練得到改善和代償。據統計，經系統規范康復治療，90%腦卒中患者能恢復步行，25%上下肢的活動功能基本恢復，可完成簡單的勞動和工作從而回歸社會生活；反之不進行康復治療的患者只有60%能恢復步行，5%上下肢的活動基本恢復[10]?？祻湾憻捒蓭椭X卒中患者提高生存質量，做到病而不殘，殘而不廢，減輕社會和家庭負擔。在康復中，功能障礙的減輕和生活能力的不斷提高進一步激發患者康復鍛煉的積極性，康復主觀能動性得到提高；同時，良好康復患者在社區、康復中心的康復患者群體中起到積極的示范作用。

3.3.2 充分發揮社會支持系統的積極作用 研究表明在慢性病患者的健康管理中，家庭支持是疾病治療護理和康復的重要途徑[11]，家庭護理干預可提高康復依從性[12]，家庭成員以及主要照顧者除經濟支持、監督促進、協助訓練外，正面的情緒支持起到積極的促進[13-14]作用；對家屬的健康教育在患者的康復過程中將起到不可替代的作用，引導家屬正確認識康復鍛煉的重要性，使其轉變錯誤理念，根據家屬的心理狀態和需求及接受能力，介紹社區康復的項目和技術要求，取得理解和主動配合，提高患者康復鍛煉依從性。

3.3.3 進一步做好患者出院轉入社區備案制度的落實 腦卒中患者由綜合醫院或康復醫院出院時，應評估其出院時功能狀態、心理狀態和家庭功能，做好出院指導，制定個體化的康復鍛煉計劃。轉入社區后進行登記備案，社區衛生服務中心應根據患者功能障礙情況、出院時的康復鍛煉計劃、社區具備的康復條件和設備，制定具體康復措施并將康復計劃細化落實。如評估后不需要到社區衛生中心康復則制定家庭康復計劃，對患者及家屬進行健康教育和家庭環境無障礙改造，實現康復治療的連續性。制定循序漸進的康復鍛煉目標，利用患者既往的興趣愛好安排康復內容，擴大患者交際范圍及生活空間，社區患者間通過多種形式分享經驗和成功的康復病例[15]，視頻通信的線上活動為行動困難的病友提供高效交流策略[16]。主治醫師、社區康復人員對患者定期隨診、回訪，指導解決康復鍛煉中出現的問題。通過針對性措施的落實，多種形式、個性化的干預，增強患者康復的主動性和依從性[17]。

總之，患者康復的依從性對康復效果有影響，依從性高的患者康復效果好，需要長期康復的腦卒中患者需要科學有效的護理干預，提高患者的自我管理能力和康復鍛煉依從性而提高社區康復的效果，本研究存在樣本量偏少，觀察指標較少等不足，以后的研究加以補充。