行動研究法在新生兒科醫院感染防控中的應用

肖禮花 肖艾青 廖鎮宇 肖鵬飛

新生兒免疫系統與成年人相比尚不成熟，免疫力與抵抗力水平較低，容易遭受病原體侵害[1]。新生兒院內感染的因素包括分娩、醫源性感染、來訪者感染與環境感染，對新生兒健康造成不良影響[2]。近年來，新生兒相關技術不斷完善，危重兒、早產兒、低體重兒的臨床救治率提升，同時侵入性操作率明顯增高[3]。目前，尋找有效防控新生兒病區院內感染已然成為管理層與一線醫務人員的重要且緊迫的任務[4]。行動研究法由美國的社會心理學家K.Lewin最先提出，是在解決問題中將科研人員與實際工作者智慧與能力進行結合的方法[5]。行動研究最初應用于教育領域，90年代逐步被應用在臨床護理干預中。在具體實施上，行動研究分為4個步驟即計劃、行動、觀察、反思，最終形成螺旋式的動態循環[6]。本研究探究基于行動研究法制訂的干預方案在新生兒病房醫院感染防控中的應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2019年1—12月新生兒科住院的新生兒1000例作為對照組，其中男521例，女479例；平均胎齡32.58±3.21周；平均體質量2001.34±88g；早產兒501例，足月兒499例。選取醫院2020年1—12月新生兒科住院的新生兒1000例作為觀察組，其中男643例，女357例，平均胎齡32.84±3.01周；平均體質量2032.14±62 g；早產兒437例，足月兒563例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 醫院感染防控方案

對照組采用傳統院感管理方案。觀察組在對照組基礎上應用行動研究法制訂的醫院感染防控方案。具體內容如下：

1.2.1 成立行動研究小組 小組成員共6名，設置護士長為帶頭人，納入監控醫師與監控護士各1名，護理專干3名。帶頭人負責管理方案的設計、組織協調、工作指導、質量監督等，其他成員則完成資料采集、匯總、分析。

1.2.2 提出并確定問題 回顧統計2019年1—12月住院患兒醫院感染發生率，行動研究小組組織全科室人員集體討論，并對科室醫務人員醫院感染知識、態度、行為進行問卷調查。通過歸納、總結、分析，主要存在問題點：醫務人員醫院感染意識薄弱執行率低，醫院感染知識知曉率低，各項規章制度及操作流程不熟悉執行力差，手衛生的依從性不足，未嚴格遵照規范實施無菌操作，環境物品清潔消毒流程不規范，醫療垃圾分類不正確。

1.2.3 制定計劃并實施

（1）建立并完善院感控制規章制度：行動研究小組參照衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》等法規文件，查閱文獻，請教院感及護理專家指導意見，以我科的實際情況建立適宜本科的院感管理核心制度與標準化操作流程。包括新生兒病房醫院感染防控制度、傳染性疾病及多重耐藥感染管理制度、安全管理制度、消毒隔離制度、配奶制度、探視制度、母乳接收及儲存制度，家庭式參與護理管理制度，手衛生管理制度、各項護理操作標準流程等，醫院感染管理制度需經醫院感染控制委員會審議通過后遵照執行，依據需求對制度進行動態完善，不定期檢查制度落實情況，發現問題立即整改，保證制定的規章制度有效實施。

（2）加強各級醫務人員培訓及考核： ①醫務人員每月科室定期開展一次院感相關知識的培訓活動，通過采取集中授課的方式，并進行現場實際操作演示以及試卷考核。②對新進規培醫師、護士、進修人員、實習生等實施不低于3學時的崗前培訓考核，經教學老師考核通過后方可進入臨床工作。充分重視技能水平提升，必須規范且熟練掌握臨床技能尤其是無菌操作、手衛生消毒等。定期實施培訓與考核，保證醫護人員業務水平熟練并能嚴格按照規程操作，降低院感風險。③對知識和文化程度較低的2名護理員及1名保潔員進行單獨培訓，通過相關知識講解，問答方式，操作示范等方式，確保掌握重點信息，做好個人防護，病房環境清潔，日常清潔和消毒工作，責任護士進行監督。

（3）規范新生兒病房環境管理：①病房管理。優化新生兒病房結構，做到布局合理、功能明確、標識醒目，新生兒病房分為三區：早產兒室、足月兒室、康復室；各區都有單獨門，區與區之間有門隔開；遵循醫院感染管理制度，針對相關問題進行改進，增設獨立觀察室、隔離室；隔離室配有專用消毒隔離及洗澡配套設施，設立員工、患兒、醫療垃圾專用通道，做到真正意義上的潔污分離；處置室清洗池分類管理，拖把、抹布等衛生工具專室專用，按顏色標識分區、分類放置，標識清晰，專人管理；衛生員每天對病房物體表面和地面清潔消毒，用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；對使用頻率高治療車、護理車、門把手、開關、水龍頭、水池等，用1000～2000 mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；物體表面及地面有血漬、排泄物、分泌物、嘔吐物污染，先用一次性消毒濕巾去除污染，再用2000 mg/L含氯消毒劑浸泡后的抹布覆蓋30 min，再擦拭消毒。每周進行一次徹底大掃除，避免衛生死角。②配奶間管理。專人管理配奶間，奶具由消毒供應中心每天統一配送，按10S管理要求放置儲物柜；配奶間環境必須干燥清潔，每日用500 mg/L 含氯消毒液對物表及地面擦拭2次，操作臺每班1次，視情況按需清潔；每周日大掃除1次。每班定時開啟空氣消毒機消毒1 h。工作人員配奶時嚴格遵守配奶間工作制度及配奶操作流程，配奶時必須嚴格七步洗手，佩戴無菌手套與醫用外科口罩，操作時遵照無菌操作；隔離患兒必須使用一次性奶瓶。使用完的奶瓶禁止入配奶間，清洗奶具水池與洗滌池分開使用，避免交叉感染。③沐浴間管理。強化新生兒沐浴間感染防控管理，降低感染風險，控制感染途徑。沐浴間配備恒溫沐浴池、拆包臺、打包臺、稱重臺；工作人員進入沐浴間須穿戴整齊，沐浴前后在流動水下洗手；新生兒沐浴采取淋浴方式，嚴格執行“一人一墊一布一浴巾一消毒”的原則，根據患兒病情及疾病種類分開沐??；視患兒情況在隔離間沐浴間進行沐??；每次沐浴完畢，用500 mg/L含氯消毒液擦拭拆包臺、打包臺、稱重臺及地面；沐浴池、沐浴床用1000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min,再用清水沖洗，晾干備用。

（4）嚴格落實消毒隔離制度：強化消毒管理工作，實施空氣、診療物品與儀器設備消毒。 每班定時開窗通風2次，每次30 min；定時開啟紫外線循環風空氣消毒機，設置每2 h消毒1次，每次2 h，在患兒數多、隔離室特殊患兒可以手動增加消毒頻次或24 h持續循環。每個季度均實施1次空調及相關組件的清潔與維護。制定治療室、配奶間、診療物品、儀器設備、衣物被褥等清潔消毒規范以及標準流程。診療用物優先選擇一次性物品一人一用一廢棄;對于霧化器、電子體溫計非一次性物品必須專人專用；可重復使用的診療用品、搶救用物，如血壓帶、聽診器、復蘇囊、面罩、喉鏡一人一用一消毒?？刹鹦兜膬x器設備采取500～1000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min，無法拆卸的部分實施擦拭消毒法，清水擦拭。設置隔離區、非隔離區，將感染與非感染患兒分別安置，早產兒與足月兒分病區管理。對早產兒與非感染兒實施保護性隔離，實現病室與床旁隔離。對傳染性疾病新生兒采取單間隔離/同病種一室隔離法，多重耐藥菌必須單間隔離、床旁隔離；對特殊易感兒采取保護性隔離措施，置暖箱內，必要時置單間。嚴格管控探視制度，控制病區人員流動，醫務人員均建立健康檔案，每年體檢1次。人員進入病房前需做好手衛生，帶口罩、帽子、更換工作服，要求每2 d更換1次，污染及時更換；控制來訪者進入病房，如檢查、會診等要求穿戴帽子、口罩、鞋套、隔離衣，隔離衣每天更換；工作人員外出時，須穿外出鞋服，外出服每天更換。

（5）提高手衛生依從性：護士長組織全科人員進行醫院感染培訓手衛生方法及指證，洗手流程，并進行考核，要求人人過關?？剖覂葎毡乇ＷC手衛生設施與用品配置齊全，所有洗手池上方張貼洗手流程圖及5個關鍵時刻；每間病房內設有1～2個洗手池，病區進出口，每個床單位，治療車、護理車、操作臺等配有快速手消毒劑，方便工作人員洗手；院感質控員不定時抽查、提問、觀察、指導，督促大家養成好的習慣，從而提高手衛生依從性。

（6）合理應用抗生素：規范護理操作在臨床工作中密切關注患兒的基本生命體征及疾病癥狀變化，強調根據藥敏試驗和細菌流行趨勢，合理選用抗菌藥物，盡量避免糖皮質激素應用，有效控制耐藥、防止濫用抗生素，保證醫院感染控制措施有效實施。實施任何護理操作時均必須嚴格執行無菌操作與消毒隔離制度，在應用各種侵入性治療和檢査時，要嚴格掌握適應證，保證嚴格的無菌操作流程;并加強對侵人裝置的維護，盡可能縮短留置時間，降低感染率。

1.2.4 觀察實施效果 各級醫務人員嚴格按照院內感染的預防和控制要求，做好各項工作；院感質控員每天重點督查病房消毒隔離措施的落實，醫務人員穿戴正確，手衛生的執行，無菌技術操作及消毒隔離制度的執行，病房環境清潔消毒，儀器清潔消毒，醫療廢物處理等；每周將自查督導結果進行反饋；每個月對病房空氣、物體表面、醫護人員和護理員及衛生員手、使用中消毒液、無菌物品進行環境衛生學監測，并對檢測結果進行分析；每個月對本科室醫院感染相關工作進行自查自糾結果進行總結和分析反饋醫院感染科。

1.2.5 反思、修訂計劃與實施 行動研究小組成員開會討論，總結行動研究開展情況和改進效果，并找出在實施過程中仍然存在及新發現的問題；組織全科室人員召開討論會，針對改進后存在的問題，進行頭腦風暴，查閱文獻資料，分析發生問題的原因，提出針對性改進辦法，重新修訂計劃和落實改進措施進入下個循環。

1.3 觀察指標

（1）新生兒病房內物品衛生合格情況：兩組均行60次衛生檢查，包括空氣檢查、奶瓶檢查、奶嘴檢查、滅菌物品檢查、消毒液檢查、醫護人員手衛生檢查合格情況。

（2）新生兒發生醫院感染情況：包括敗血癥、肺炎、腹脹、其他。

（3）醫務人員相關指標考核：包括醫院感染知識知曉、手衛生知識知曉、手衛生依從、洗手正確、隔離患兒措施執行、醫療垃圾分類正確人數。分別于行動研究法實施前后各發放問卷200份，回收200份，回收率100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據, 計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒病房內物品衛生合格情況比較

觀察組新生兒病房內空氣檢查、奶瓶檢查、奶嘴檢查、滅菌物品檢查、消毒液檢查、醫護人員手衛生檢查合格率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒病房內物品衛生合格情況比較

2.2 兩組新生兒感染情況比較

觀察組新生兒的感染發生率較對照組低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒感染情況比較

2.3 兩組醫務人員相關指標合格情況比較

觀察組醫務人員醫院感染知識知曉人數、手衛生知識知曉、手衛生依從、洗手正確、隔離病人措施執行、醫療垃圾分類正確人數明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組醫務人員相關指標合格情況比較

3 討論

近年來，兒科醫療水平和醫療技術不斷提高，危重新生兒診療水平也逐步提高，各種侵襲性手術增加[7]。新生兒病房是醫院感染的高危地區，盡管各種診斷和治療方法為患病新生兒帶來了康復希望，但同時也伴隨著較大風險。新生兒本身存在免疫功能免疫力差、發育不全、抵抗力差等因素，很容易出現醫院感染，從而加重病情，延緩康復[8-9]。因此，醫護人員在為患兒提供診療服務時，必須嚴格遵守消毒隔離制度及院感管理規定，預防醫源性感染[10]。目前在新生兒科，控制院內感染發生已經成為醫護人員的工作重點[11]。為提高新生兒醫院感染防控質量，無菌操作必須給予重點關注[12]。每月隨機抽檢護士手衛生情況，及時發現并解決問題[13]。部分醫護人員對手衛生意識不足，院感員單獨指導，著重連續性監督，確保手衛生執行到位[14]。對于侵入性操作，必須確保動作溫柔，防止黏膜及皮膚損傷。對于早產兒、低出生體重兒、危重兒，需靜脈注射營養液，營養液應嚴格無菌，避免污染[15]。研究表明，新生兒病房內的各種物品中可能存在細菌，如奶瓶、奶嘴、暖箱，甚至還有醫護人員的手和空氣,如果新生兒接觸到這些物品，可能會發生醫院感染[16]。因此，各部門都要重視院感管理，不能忽視病房內的各個環節，最大限度地降低新生兒院感風險，維護其健康[17]。本研究采用基于行動研究法制訂的干預方案是通過“計劃-行動-觀察-反思”的過程，構建的防控措施更為合理[18]。

結果顯示觀察組新生兒病房中空氣、奶瓶與奶嘴、滅菌物品、消毒液及醫護手衛生合格率高于對照組。表明基于行動研究法制訂的干預方案可有效提高病房內物品的衛生合格率，分析其原因：在基于行動研究法制訂的干預方案實施過程中，按規定對新生兒病房內空氣、物體表面、醫務人員手部、消毒劑、無菌物品等進行監測，分析監測結果，保存數據備查。對疑似醫院感染的患兒，督促相關醫務人員取樣送實驗室進行病原學監測和藥敏試驗，幫助醫護人員發現問題，并督促醫務人員嚴格按照規范操作流程操作，從而提高衛生合格率。

行動研究法制訂的干預方案的實施，使新生兒的感染發生率降低，提示基于行動研究法制訂的干預方案能夠有效控制新生兒感染情況，分析其原因為在醫院感染爆發時，行動研究策略可以幫助專職人員更好地展開流行病學調查，提出切實有效的管理措施，使護理人員更積極有效地參與醫院感染防控工作，配合醫院管理。護理質控小組能夠實時監控消毒隔離情況，及時發現病房內各項物品、設備的感染情況，更及時地解決問題。新生兒病房實施封閉管理，護理人員認真對待各個工作環節，切實控制院內感染發生與發展。在實踐中發現問題，找出感染的源頭，能不斷改進、解決問題，能夠更好地進行新生兒病房院內感染的預防和控制[19-20]。因此依據新生兒院內感染風險因素在新生兒入院早期采取下列相關措施來預防并控制新生兒醫院感染發生率即對新生兒臍部采取一系列護理措施，以此降低新生兒院內感染風險。還應強化環境護理，加強新生兒診療環境的消毒及清潔，同時設立隔離室，預防交叉感染。

本研究結果顯示，觀察組醫務人員醫院感染知識知曉率、手衛生知識知曉人數、手衛生依從人數、洗手正確人數、隔離病人措施執行人數、醫療垃圾分類正確人數高于對照組。提示基于行動研究法制訂的干預方案能夠有效改善醫務人員相關指標合格情況。分析其原因為，基于行動研究法制訂的策略實施過程中，幫助醫務人員熟悉消毒隔離知識，指導和督促本科護理人員和醫護人員對醫院感染病例的發生采取隔離措施，做好規范預防工作，能對醫院感染的發生起到良好的預防作用[21-22]。另外，增加院感相關知識培訓，可提高醫護人員的醫院感染防控意識。

綜上所述，在新生兒病房中采用基于行動研究法制定的干預方案可強化新生兒病房院感控制效果，降低新生兒醫院感染風險，實施效果肯定。本研究存在樣本量不足之缺點，今后需加大樣本量深入研究。