基于基層常見疾病診療指南解讀的全科住院醫(yī)師學員臨床小講課實施與效果評價

劉墩秀，楊 君，呂 瓊，鄧輝勝，夏 麗，徐凌杰

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學科，重慶 400016）

全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、推進家庭醫(yī)生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康方面都發(fā)揮著十分重要的作用。因此，提升全科醫(yī)學人才質(zhì)量已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的關鍵問題[1]。我國2019版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》“全科培訓細則”中明確要求全科醫(yī)生掌握慢性非傳染性疾病的危險因素及評價、篩檢方法和健康管理等，掌握健康教育技能。如何通過臨床基地全科醫(yī)學科3個月的輪轉培訓，快速有效地提升全科醫(yī)生對常見慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦梗死）和常見癥狀（頭暈、眩暈等）的診治及管理能力，為其在基層實踐基地開展健康教育奠定基礎，培養(yǎng)循證醫(yī)學思維和終身學習的能力，成為教學的重點和難點。筆者單位作為全國首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全科專業(yè)基地，教學組基于基層常見疾病診療指南（以下簡稱“基層指南”）入手進行探索，于2020年12月開始組織全科住院醫(yī)師進行基于指南解讀的臨床小講課，主題包括糖尿病、高血壓、腦梗死、頭暈等，取得良好的培訓效果，現(xiàn)將該培訓項目的具體實施及效果評價報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣，選擇2018級和2019級全體全科住院醫(yī)師共48人，其中男性12人，女性36人；年齡24～45歲，平均（28.59±5.22）歲；學歷：大專7人，本科40人，碩士1人；工齡：0～5年41人，6～10年3人，11～20年 2人，＞20年 2人；小講課經(jīng)歷：42人無，6人有。

1.2 研究方法

1.2.1 學員臨床小講課安排 由負責全科住培教學的教學秘書提前1個月參考2019年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》“全科培訓細則”要求，結合相關基層指南，制定學員臨床小講課月計劃，主題包括常見慢性疾病（高血壓、糖尿病、腦梗死）和以癥狀學為主的常見問題（頭暈、眩暈）等，以糖尿病為例，題目設計詳見表1。建議參考最新基層指南和教材，講課時間安排在晨交班后，每周2～4次，每次20～30分鐘，講課地點在示教室，講課形式為結合幻燈片的小講課，講課結束后由學員進行評價，教師點評和打分。由下一位講課學員進行現(xiàn)場記錄，記錄內(nèi)容包括講課主要內(nèi)容、學員點評和教師點評內(nèi)容。

表1 學員臨床小講課題目舉例

1.2.2 現(xiàn)場考核 現(xiàn)場考核的評委為全科帶教師資，前期由全科醫(yī)學教研室對其進行統(tǒng)一培訓和考核。每次安排評委兩人，在學員臨床小講課后進行現(xiàn)場點評和評分，學員最終得分為兩位評委打分的平均分。評分標準包括形象儀表（10分）、語言表達（10分）、課程準備（10分）和課堂設計（教學目的與重難點10分、時間安排10分、教學手段10分、教學互動20分、新進展10分、參考資料10分）共4個一級指標，9個條目，總分100分。評分標準優(yōu)秀≥85分，良好75～84分，合格60～74分，不合格＜60分。

1.2.3 學員自評 自制調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括一般資料、教育能力自評、學員收獲和意見建議四部分。（1）一般資料收集學員基本人口學資料（性別、年齡、工齡、年級等）。（2）教育能力自評包括教學設計、文獻檢索、教學素材收集、PPT制作、教學手段選擇、授課技巧、教學興趣、教學自信心、知識掌握度和講課壓力管理共10個條目，總分100分，采用0～10分評分法（0分為最低、6分為及格、10分為滿分），學員在臨床小講課開展前后進行自我評價。采用多選題方式調(diào)查學員自覺壓力的原因，備選項包括準備時間不充分、缺乏小講課經(jīng)驗、缺乏PPT制作經(jīng)驗、缺乏教學素材、擔心小講課結果和其他。（3）學員收獲包括3個問題。采用Likert 5級評分法（沒用=1分、有一點用=2分、一般=3分、有用=4分、很有用=5分），請學員評價小講課對今后開展社區(qū)健康教育工作的作用；學員作為講者的最大收獲（一項）；學員作為聽眾的最大收獲（一項）。（4）設計開放式問題收集學員對項目的意見和建議。問卷為匿名調(diào)查，通過問卷星統(tǒng)一發(fā)送。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采取配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 現(xiàn)場考核結果

48位學員的臨床小講課得分71～90分，平均（82.64±11.60）分，其中，優(yōu)秀 15人，得分 85～90分，平均（86.25 ± 1.34）分；良好29人，得分76～84分，平均（81.68± 2.19）分；合格 4人，得分71～74分，平均（72.25± 1.06）分。

2.2 學員自評結果

2.2.1 教育能力自評（見表2）學員對臨床小講課前教育能力自評總分為 17～78分，平均（49.56±15.13）分，臨床小講課后自評得分為25～87分，平均（64.34±14.49）分；臨床小講課后自評得分前3位分別是知識掌握度（7.34±1.87）分、教學設計（6.78±1.78）分和教學自信心（6.71±2.05）分，最低的是講課壓力管理（4.85±2.48）分。臨床小講課對學員綜合教學能力、教學設計、文獻檢索、教學素材收集、PPT制作等有影響，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但對學員的講課壓力管理沒有影響。

表2 學員教育能力自評結果（±s，分）

表2 學員教育能力自評結果（±s，分）

條目教學設計文獻檢索教學素材收集PPT制作教學手段選擇授課技巧教學興趣教學自信心知識掌握度講課壓力管理總分臨床小講課前5.10±1.97 4.76±2.14 5.12±1.85 5.12±1.79 4.71±1.78 4.66±1.80 5.10±1.92 5.15±2.04 5.41±1.60 4.44±2.03 49.56±15.13臨床小講課后 t P 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.269 0.000 6.78±1.78 6.56±1.98 6.29±1.95 6.63±1.76 6.37±1.81 6.29±1.78 6.51±1.96 6.71±2.05 7.34±1.87 4.85±2.48 64.34±14.49-5.912-8.588-3.423-4.561-6.369-6.003-4.987-4.996-6.079-1.122-6.635

2.2.2 學員自覺壓力原因調(diào)查結果（見表3） 學員認為開展學員臨床小講課有壓力的前3位原因分別是缺乏小講課經(jīng)驗（40人次）、缺乏PPT制作經(jīng)驗（36人次）、擔心小講課結果（32人次），結果詳見表3。

表3 學員自覺臨床小講課的壓力原因（多選題）

2.3 學員收獲

學員認為臨床小講課對自己今后開展健康教育工作有用，得分 3～5分，平均（4.25±0.56）分，其中，15位學員認為很有用，30位學員認為有用。作為講者，學員最大的收獲是鞏固了知識（25人）、提升講課能力（13人）、增加信心和膽量（10人）；作為聽眾，學員最大的收獲是鞏固了知識（32人）、學習他人的講課技巧（12人）、學習他人PPT制作（4人）。所有學員都認為臨床小講課適合推廣，但建議適當減少頻率。

3 討論

全科醫(yī)生的崗位勝任力提升是助力落實分級診療，實現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理，助力“健康中國”戰(zhàn)略的根本和保障。本研究的意義在于通過基于基層指南解讀的學員臨床小講課培訓項目，能將循證醫(yī)學的思維和能力訓練與常見慢性病的診療和管理等全科醫(yī)師培訓要求相結合，激發(fā)學員的學習主動性，提升學員的教育能力和學習能力。研究結果顯示，該培訓項目能提升學員理論知識水平、提高循證思維能力和培養(yǎng)學員終身學習的習慣。

3.1 基于指南解讀的臨床小講課有利于提升學員理論知識水平和循證思維能力

學習金字塔理論認為，通過學習者自己觀察、實踐、設計，將上述所得歸納總結并提高，從而教授給他人，這些屬于主動學習方法。實踐證實，主動學習方法構建的知識體系學習效果最佳、最為牢固?；诨鶎又改辖庾x的學員小講課是一種主動學習方法，能提升學員理論知識水平和循證思維能力。從教師的現(xiàn)場考核看，91.67%的評分為良好及以上；從學員自我評價來看，講課后知識掌握自我評分較高，較講課前有明顯提升；學員作為講者或聽眾，最大的收獲是鞏固了理論知識，這與其他學者的研究結果一致[2]。本培訓項目的特點和優(yōu)勢是：（1）讓學員以解讀基層診療指南為基礎開展臨床小講課，將指南分解成小板塊，有計劃地安排學員進行自主小講課，是將傳統(tǒng)教師講授為主和經(jīng)驗式臨床帶教轉變成學生主導的、主動的學習方式，能大大提升學習效率和知識獲得感。（2）學生只有完全理解和內(nèi)化指南的相關知識，才能完成再輸出的過程，并在講解過程中促成指南和臨床實際相結合，如講課中臨床案例的導入、復盤臨床實際診治病例，訓練學員臨床循證醫(yī)學思維能力。（3）培養(yǎng)學生查閱文獻、指南、最佳診療證據(jù)來解決臨床復雜問題的習慣，最終達到提升診療服務能力的目的。（4）采取自我評價、學員互評、教師評價等多種評價方法向學員提供及時反饋[3-4]，有利于建立“學習—評價—反饋—再學習”的良性循環(huán)，讓學員及時了解自己的進步與不足，形成再學習的動力和方向，提升學習效率和效果，促進綜合能力的提升。該培訓項目綜合了主動學習和循證醫(yī)學教育實踐的特點，符合崗位勝任力為導向的全科醫(yī)生培養(yǎng)趨勢，適合進一步推廣和應用。

3.2 基于基層指南解讀的臨床小講課有利于提升學員教育能力

全科醫(yī)學與以醫(yī)院或專科為基礎的醫(yī)療活動不同的特征性功能包括首次醫(yī)療接觸、急危重癥的早期診斷、連續(xù)和及時的醫(yī)療服務、居家醫(yī)療管理和開展健康教育等。全科醫(yī)生的重要角色之一是教育者，在健康促進和疾病預防中扮演著最佳角色，因為他們和患者的接觸機會更多，而且教育對象廣泛，包括患者、家庭、社區(qū)和同事；全科醫(yī)生可以有效地讓患者改變不良的生活方式，采取健康的生活方式和態(tài)度。因此，提升全科醫(yī)生的教育能力十分重要。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床小講課后，學員對自己的教育能力評價均有提高，培訓前自評得分（49.56±15.13）分，培訓后得分（64.34±14.49）分，但仍處于及格水平，其原因可能是大部分學員沒有臨床小講課或健康教育經(jīng)驗，教育能力基礎較低；臨床小講課后學員自評排名前3的是知識掌握度、教學設計、教學自信心；作為講者的最大收獲是鞏固了知識、提升了講課能力、增加了信心和膽量；作為聽眾的最大收獲是鞏固了知識、學習了他人的講課技巧、學習了他人的PPT制作；絕大多數(shù)學員認為對今后健康教育工作有用；所有學員都認為該培訓項目值得推廣和應用?；谥改辖庾x的學員臨床小講課是健康教育能力訓練的良好開端，為今后開展社區(qū)健康教育奠定基礎，但仍需要進一步提升，這也符合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提高健康教育服務能力的要求。

3.3 基于基層指南解讀的臨床小講課有利于培養(yǎng)學員的終身學習習慣

全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展需要終身學習和成長[5]，為期3年的規(guī)范化培訓是全科醫(yī)生職業(yè)生涯學習的開始，“授之以魚不如授之以漁”，如何提升他們的自我學習能力比單純培養(yǎng)崗位勝任能力更為重要。另外，人民健康意識的逐漸提高，對基層醫(yī)療服務和質(zhì)量提出了更高的要求，全科醫(yī)生將面臨更大的挑戰(zhàn)，需要全科醫(yī)生采取積極主動服務的醫(yī)療職業(yè)行為，如開展健康促進、預防保健、疾病篩查和在疾病出現(xiàn)癥狀之前的早期診斷等。同時，全科醫(yī)生還應具有符合時代要求的新技能，如信息化服務、質(zhì)量與安全等。因此，為實現(xiàn)以上目標，需要全科醫(yī)生具備終身學習的習慣和能力，堅持接受醫(yī)學繼續(xù)教育，及時有效地更新知識，提高自己的醫(yī)療保健服務水平。

總之，全科醫(yī)生的培養(yǎng)任重而道遠，如何培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生值得全科住培基地探索更加個性化和高效的教學模式和方法。研究發(fā)現(xiàn)，基于基層指南解讀的學員臨床小講課能有效提升全科醫(yī)生的循證思維能力、教育能力和學習能力，但應進一步優(yōu)化，如實現(xiàn)分層級的個性化教育，以便開展進一步的推廣和應用。