《傷寒論》中消渴的詮釋學研究*

石秀琰，張明春，許迎，張濤

天津中醫藥大學，天津 301617

《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也……甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。其中脾癉與消渴的記載與西醫糖尿病癥狀近似。隨著張錫純[1]首次提出“消渴”即糖尿病之后，中醫歷代文獻所載關于“消渴”的理法方藥，逐漸引入糖尿病的辨證論治之中，然而中醫古籍的病證名稱含義復雜且多變，消渴與糖尿病至今仍存有相互混淆情況[2]。《傷寒論》作為中醫辨證論治的經典著作，探討“消渴”的內涵仍有現實的研究價值與臨床意義，本文將以詮釋學理論與方法進行探討研究。

1 “消渴”的含義

在《中醫內科學》規劃教材中，“消渴”是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味為主癥的疾病[3]。在歷代醫書之中，“消渴”內涵可分為三個方面[4]，一為癥狀指代，即口渴；二為病因病機，包括人體津液、水谷消耗和形體消瘦、筋弱無力的損傷兩個方面；三為疾病名稱，又有狹義和廣義之分。消渴作為病名，雖在《黃帝內經》中被首次提出，但在唐之前并沒有明確作為多飲、多食、多尿并存的一種特殊疾病名稱而存在；唐宋之后，逐漸形成“消渴”“消中”“消腎”的“三消”理論，將“消渴”與疾病中出現的口渴癥狀區分開來，獨立并作為疾病的專指名詞，即廣義消渴。狹義消渴則是在中西匯通開始后，與西醫糖尿病相對應的疾病名詞，亦即《中醫內科學》規劃教材中的定義[5-7]。

2 基于詮釋學研究《傷寒論》“消渴”

詮釋學既是一門關于理解與解釋的哲學分支學科，也是一種方法論。詮釋學循環(Hermeneutic circle)作為詮釋學的重要研究方法，包括三部分：文本部分與文本整體的循環；文本和作者的循環；文本的歷史時代與讀者視域的循環[8]。詮釋學重視“讓文本自己說話”[9]，筆者將對《傷寒論》“消渴”的含義，通過文本內部循環，文本部分與整體的循環，文本之間的循環，進行詮釋學研究。

2.1 《傷寒論》文本內部的詮釋學循環《傷寒論》源于東漢末年《傷寒雜病論》，后經王叔和整理和編次，北宋校正醫書局的校正刊行，版本歧出。今天多以明代趙開美覆刻宋本為善本(以下簡稱宋本)，本文也以此為文本基礎，進行詮釋學循環研究。

在宋本《傷寒論》中，“消渴”一詞共出現2次。第71條曰：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”第326條曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。”《傷寒論》規劃教材將其解釋為“口渴而飲水不解的癥狀”，該解釋指出了消渴為癥狀名稱，而非疾病名稱，符合兩條原文的文本循環詮釋。

2.2 《傷寒論》文本整體的詮釋學循環《金匱要略》與《傷寒論》同出一源，基于詮釋學循環理論與方法，二者的比較研究可以稱為文本整體的詮釋學循環。因《金匱要略》文本的復雜性，“消渴”在《金匱要略》的記載，雖不能作為解讀《傷寒論》“消渴”的第一證據，但可以作為重要參考。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”此處，依據篇名為“消渴小便不利淋病脈證并治”，提示《金匱要略》中，消渴已可作為疾病名稱使用。原文中“小便反多”則提示了“消渴”不僅指口渴癥狀，還應包括“小便少”的癥狀，故稱“男子消渴，小便反多”。鑒于漢代時期，中醫理論對疾病認識有別于當前，筆者認為，《金匱要略》“消渴”應包括口渴和小便少兩個癥狀，既不同于當今中醫內科學的病名，也非指單一癥狀。

陳延之《小品方》約成書于兩晉時期，唐代將其與《傷寒論》一同列為必修醫書。《小品方》于北宋時即已亡佚，但通過輯復，仍有許多遺存內容，具有較高文獻價值。《小品方·卷第三·治渴利諸方》[10]載：“張仲景云：足太陽者，是膀胱之經也，膀胱者是腎之府也，而小便數，此為氣盛，氣盛則消谷，大便硬，衰則消渴也。”其中“消渴”也應包括小便相關的癥狀表現。《小品方》所引張仲景語，雖未見于《傷寒論》《金匱要略》，從作者與文本的循環層面看來，仍可作為《傷寒論》“消渴”含義的重要參考證據。

2.3 《傷寒論》文本之間的詮釋學循環宋本《傷寒論》經過北宋校正醫書局的整理，借助現存的宋以前文獻，可以進一步完成對“消渴”的詮釋學循環。南宋紹興年間覆刻本《諸病源候論》[11]記載：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石諸丸散……石勢獨盛，則腎為之燥，故引水而不小便也。”該段內容前者“小便多”與后者“不小便”自相矛盾，恐有傳抄錯誤。

《諸病源候論》作為我國現存第一部論述各科病證病因、病機、證候內容的專著，將消渴病候分為消渴候、渴利候、渴病候、強中候等八類。其中渴利候記載：“渴利者，隨飲小便是也”。同為渴與小便多，卻被定義為消渴和渴利兩種不同的病證名稱，不符合分類原則。故在現今善本的《諸病源候論》中，消渴候的“小便多”可能存在訛誤。

查閱《醫心方》《外臺秘要》《太平圣惠方》等對宋本《傷寒論》研究具有重要意義的宋以前文獻(見表1)，均作“不小便”。故在宋以前文獻中，消渴除口渴癥狀外，還應包括小便相關癥狀。

表1 不同文獻中引用《諸病源候論》的相關內容

3 結語

通過詮釋學循環理論與方法，對《傷寒論》“消渴”一詞進行詮釋，結果發現，雖然在宋本《傷寒論》文本內部循環中，“消渴”為口渴而飲水不解的癥狀名詞，但文本整體與文本之間循環，均提示“消渴”應包括口渴與小便不利兩種癥狀，并非單一癥狀的指稱，也非《中醫內科學》教材中的疾病名詞。

因三種循環方式結論并不統一，我們可以回看宋本《傷寒論》文本內部循環的詮釋。原文第71條曰：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。”明確記有“小便不利”的癥狀。“消渴”應該不包括小便相關癥狀，但《傷寒論》中癥狀前后重復出現，往往提示癥狀加重。如原文219條曰：“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，若發汗則譫語，下之則額上生汗……白虎湯主之。”前后使用兩個“譫語”，后者即為強調。

有鑒于此，通過詮釋學三種文本循環，筆者認為，《傷寒論》“消渴”與單純的口渴癥狀不同，而是指口渴、小便不利的癥狀群，亦可以稱之為“消渴證”，類似于《諸病源候論》中消渴候的概念，與《傷寒論》中的“蓄血證”癥狀群包括發狂(如狂)、少腹滿、小便自利等基本一致。