R-CHOP方案序貫自體造血干細胞移植在中高危彌漫大B細胞淋巴瘤中的應用：單中心回顧性分析

賢曉敏，藍曉鳳，劉玄勇，陳麗萍，劉志淑，謝晶，王月喬，王強，郭智*（.武漢科技大學醫學院，武漢 430065；.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院，廣東 深圳 586）

彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是一組異質性很強的腫瘤，為最常見的非霍奇金淋巴瘤類型，約占成人非霍奇金淋巴瘤病理類型的 30%。R-CHOP方案（利妥昔單抗、環磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松）為初治DLBCL患者的一線化療方案，5年生存率為50%～70%；盡管R-CHOP方案極大地提高了DLBCL患者的生存率，但仍有20%的患者最終會難治，30%的患者會復發。目前自體造血干細胞移植（Auto-HSCT）已廣泛應用于DLBCL的鞏固治療，無論是在DLBCL的一線鞏固治療，還是在復發難治淋巴瘤的挽救治療，均占據了重要地位，能延長患者的無進展生存 期（progression-free survival，PFS）及總生存期（overall survival，OS）。臨床上亦已開展了Auto-HSCT作為鞏固治療應用于一線化療達到完全緩解（CR）的淋巴瘤患者的相關試驗，結果表明可改善患者生存及預后。2018版造血干細胞移植治療淋巴瘤中國專家共識指出，對于治療后達到CR的年輕高危DLBCL患者，推薦Auto-HSCT作為一線鞏固治療方案。但到目前為止，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南尚未推薦Auto-HSCT作為治療后達到CR的DLBCL患者的一線鞏固治療方案。因此，針對化療后達到CR的DLBCL患者，是否采用序貫Auto-HSCT鞏固治療尚處于探索階段，未形成標準鞏固治療方案。本中心于2018年1月已開展把Auto-HSCT作為一線鞏固治療應用于經R-CHOP方案化療達到CR的初治中高危DLBCL患者的工作，現把25例序貫Auto-HSCT鞏固治療的患者臨床資料進行分析，旨在探討Auto-HSCT對初治中高危DLBCL患者鞏固治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1月至2021年1月在中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院血液腫瘤科既往經過R-CHOP方案化療后達到CR的初治中高危（IPI評分≥3分）DLBCL患者資料進行回顧性分析。依據是否序貫Auto-HSCT鞏固治療分為移植組和對照組。所有患者經本院病理科病理組織活檢及免疫組織化學染色確診為DLBCL，并對腫瘤組織中的MYC、Bcl-2、Bcl-6進行檢測（雙表達淋巴瘤是指MYC和Bcl-2/Bcl-6蛋白過表達，本研究中雙表達淋巴瘤的截斷值定義為：MYC≥40%，Bcl-2≥50%，Bcl-6≥ 30%）。所有患者均行骨髓穿刺及骨髓活檢檢查明確骨髓是否受累。所有患者初診時均進行Ann Arbor分期、ECOG評分，依據國際預后指數（international prognostic index，IPI）進行危險度分層。所有患者均無重要臟器功能不全，治療過程中均定期采用增強CT或PET-CT檢查評價患者的療效。本研究排除中樞侵犯患者、“雙打擊”或“三打擊”患者（即經熒光原位雜交提示MYC和Bcl-2/Bcl-6重排陽性）及拒絕隨訪患者。

1.2 Auto-HSCT動員前治療方案

R-CHOP方案化療后序貫Auto-HSCT鞏固治療的即為移植組；化療后不序貫Auto-HSCT鞏固治療的即為對照組。移植組所有患者移植前總的化療周期數為163個，中位化療周期數為6個（范圍：6～7個）；對照組所有患者總的化療周期數為345個，中位化療周期數為7個（范圍：6～8個），兩組患者的化療周期數比較差異無統計學意義（

P

＝0.121）。4個周期R-CHOP方案化療后行外周血干細胞采集術。R-CHOP方案為：利妥昔單抗 375 mg·m，第0日；環磷酰胺（CTX）750 mg·m，阿霉素（ADM）50 mg·m或阿霉素脂質體 30 mg·m，長春新堿（VCR）1.4 mg·m，第1日；潑尼松（PDN）60 mg·m，第1～5日。治療期間定期監測血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶、心電圖等檢驗檢查指標。患者每兩周期化療后均進行療效評估。

1.3 Auto-HSCT的動員

所有移植組患者移植前經影像學檢查評估均達到CR狀態。動員前移植組所有患者造血功能及心肺肝腎功能均恢復正常。動員方案采用化療藥物聯合粒細胞集落刺激因子（granulocytecolony stimulating factor，G-CSF），其中有15例采用單藥環磷酰胺化療；10例采用EAC方案（依托泊苷＋環磷酰胺＋阿糖胞苷）化療。皮下注射G-CSF的最佳時機為待外周血白細胞降低至最低值時，劑量為5～10 μg/（kg·d），連續用藥3～5 d至外周血白細胞超過5.0×10·L時進行造血干細胞采集。采用外周血細胞分離機進行外周造血干細胞分離。本研究對每位移植組患者進行外周血干細胞采集1～3次。造血干細胞采集結束后放置于－80℃的環境保存。

1.4 預處理方案

預處理方案為BUCY方案或者BEAM方案。其中采用BUCY方案15例，采用BEAM方案10例。具體方案如下：

①BUCY方案：白消安 3.2 mg/（kg·d）－6 d～－4 d，環磷酰胺 35 mg/（kg·d）－3 d～－2 d；②BEAM方案：卡莫司汀 300 mg/（m·d）－8 d，依托泊苷 100～150 mg/（m·d）－7 d～－4 d，阿糖胞苷 200～400 mg/（m·d）－7 d～－4 d，馬法蘭 140 mg/（m·d）－2 d。

1.5 造血干細胞回輸及支持治療

預處理結束后24 h回輸自體造血干細胞，回輸后加強支持治療。所有移植組患者均預防性使用藥物預防常見的感染：左氧氟沙星預防消化道感染，更昔洛韋預防巨細胞病毒感染，氟康唑預防真菌感染，復發磺胺甲噁唑預防卡氏肺孢子菌病。每日密切監測患者體溫、血尿常規指標、生化指標等。血紅蛋白＜60 g·L時予輸注紅細胞治療，血小板＜20×10·L時予輸注血小板治療。

1.6 療效評估及隨訪

通過增強CT或PET-CT等影像學檢查結果，根據2014年Lugano修訂版淋巴瘤療效評價標準判斷治療效果，分為CR、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）和疾病進展（PD）。采用美國國立癌癥研究所常見毒性分級標準CTCAE 4.0評價藥物不良反應，分為Ⅰ～Ⅳ級。通過查閱住院病歷、門診病歷或電話等方式進行隨訪，隨訪截止時間為2021年12月31日。第1～2年每3～6個月復查增強CT或PET-CT，第3～5年每6個月復查增強CT或每12個月復查PET-CT。主要研究終點為無復發生存期（relapse-free survival，RFS）：疾病緩解至初次復發的時間。次要研究終點為OS：從隨機化開始至（因任何原因）死亡的時間。

1.7 統計學方法

使用SPSS 25.0軟件進行統計學處理，計量資料的組間比較采用兩獨立樣本的

t

檢驗或秩和檢驗；計數資料比較采用

χ

檢驗；生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，分析RFS及OS。

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征

本研究共篩選出78例接受化療后達到CR的初治中高危DLBCL患者，其中1例患者繼發中樞神經系統腫瘤，2例患者拒絕隨訪，因此經納入排除標準共排除3例患者，最終75例患者納入研究分析。75例患者中，25例患者化療后序貫Auto-HSCT鞏固治療，即移植組（

n

＝25），50例患者化療后不序貫Auto-HSCT鞏固治療，即對照組（

n

＝50）。在移植組中，男性15例（60%），女性10例（40%），中位年齡50歲（34.5～60.5歲），≥60歲7例；在對照組中，男性21例（42%），女性29例（58%），中位年齡54歲（43.75～65.25歲），≥60歲有22例。兩組在年齡、性別、細胞起源、B癥狀、IPI評分、Ann Arbor分期、淋巴結及淋巴結外侵犯、骨髓侵犯、Ki-67、腫瘤大小、是否雙表達等分布上差異均無統計學意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 移植組與對照組患者的一般資料[(%)]
Tab 1 General information of patients in the transplant group and the control group [(%)]

項目 特征 移植組（n＝25）對照組（n＝50）P年齡/歲 ≥60 7（28） 22（44） 0.180＜60 18（72） 28（56）性別 男 15（60） 21（42） 0.141女10（40） 29（58）細胞起源 non-GCB 20（80） 39（78） 0.842 GCB 5（20） 11（22）B癥狀 有 17（68） 43（86） 0.066無8（32） 7（14）IPI評分/分 3 19（76） 44（88） 0.181≥4 6（24） 6（12）Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ 8（32） 23（46） 0.246Ⅲ～Ⅳ 17（68） 27（54）侵犯部位 淋巴結 10（40） 29（58） 0.141淋巴結外侵犯 15（60） 21（42）骨髓侵犯 有 6（24） 13（26） 0.857無19（76） 37（74）Ki-67 ≥70% 17（68） 32（64） 0.731＜70% 8（32） 18（36）腫瘤大小/cm≥7.5 5（20） 6（12） 0.356＜7.5 20（80） 44（88）雙表達 有 9（36） 16（32） 0.729無16（64） 34（68）

2.2 造血干細胞的造血重建

25例移植組患者最終輸注的CD34細胞中位 數 為7.43×10·kg（1.91×10～21.16×10·kg），單核細胞中位數為7.58×10·kg（1.37×10～15.75×10·kg）。所有移植患者在移植期間均未發生嚴重并發癥，均獲得造血重建。中性粒細胞＞0.5×10·L的中位時間為12 d（5～19 d），血小板≥20×10·L的中位時間為15.4 d（10～22 d）。

2.3 兩組治療效果比較及生存分析

隨訪截至2021年12月31日，移植組的中位隨訪時間為26個月（13～34個月），4例患者在隨訪過程中出現疾病復發，復發率為16%；其中2例患者因疾病進展死亡，病死率為8%。其余21例移植患者在截至隨訪終點時均為無復發生存。對照組的中位隨訪時間為24.5個月（17～35個月），截至隨訪終點，有21例患者在觀察隨訪期間出現疾病復發進展，復發率為42%；復發患者均選用后線治療方案繼續治療，其中6例患者死于腫瘤復發進展導致的多器官衰竭，病死率為12%。其余29例移植患者在截至隨訪終點時均為無復發生存。移植組的2年RFS率顯著高于對照組（79.1%

vs

54.7%，

P

＝0.039），見圖1；而移植組和對照組2年OS率差異無統計學意義（92%

vs

89.9%，

P

＝0.722），見圖2。進一步對年齡、性別、細胞起源、骨髓侵犯、B癥狀、IPI評分、Ann Arbor分期、淋巴結及淋巴結外侵犯、Ki-67、腫瘤大小、是否雙表達等單因素進行亞組分析，結果見表2。兩組在不同年齡、性別、骨髓侵犯、B癥狀、IPI評分、Ann Arbor分期、淋巴結及淋巴結外侵犯、Ki-67、腫瘤大小、是否雙表達的2年RFS率差異無統計學意義（均

P

＞0.05）。亞組分析顯示，在non-GCB型患者中，移植組2年RFS率高于對照組（81.8%

vs

51.7%，

P

＝0.021），見圖3。另外，將25例移植組患者根據不同的預處理方案分為兩個亞組，采用BEAM方案的為移植組1（

n

＝10），采用BUCY方案的為移植組2（

n

＝15），兩亞組間進行RFS、OS分析，結果提示移植組1與移植組2的2年RFS率、OS率差異均無統計學意義（67.5%

vs

83%，

P

＝0.656，90%

vs

93.3%，

P

＝0.792），分別見圖4、圖5。

表2 移植組與對照組患者2年RFS率的比較(%)
Tab 2 2-year RFS rates between transplant group and control group (%)

項目 特征 移植組（n＝25）對照組（n＝50）P年齡/歲 ≥60 85.7 38.5 0.222＜60 79.7 67.7 0.228性別 男 74.3 53.60.262女85.7 55.4 0.061細胞起源 non-GCB 81.8 51.7 0.021 GCB 50.0 81.8 0.840 B癥狀 有 87.5 42.9 0.128無72.6 61.7 0.138 IPI評分/分 3 79.2 58.7 0.081≥4 83.3 33.3 0.294 Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ 80.0 59.8 0.161Ⅲ～Ⅳ 79.4 50.8 0.125侵犯部位 淋巴結 83.3 59.7 0.119淋巴結外侵犯 74.3 46.8 0.131骨髓侵犯 有 66.7 23.1 0.258無82.1 66.9 0.121 Ki-67 ≥70% 66.2 47.9 0.163＜70% 98.0 65.7 0.080腫瘤大小/cm ≥7.5 80.0 16.7 0.124＜7.5 78.9 61.5 0.099雙表達 有 51.9 12.5 0.695無81.8 77.1 0.054

圖1 移植組與對照組患者的無復發生存曲線Fig 1 Relapse-free survival curves of patients in both groups

圖2 移植組與對照組患者的總生存曲線Fig 2 Overall survival curves of patients in both groups

圖3 移植組與對照組non-GCB型患者的無復發生存曲線Fig 3 Relapse-free survival curves of non-GCB patients in both groups

圖4 移植組1與移植組2患者的無復發生存曲線Fig 4 Relapse-free survival curves of patients in the transplantation group 1 and group 2

圖5 移植組1與移植組2患者的總生存曲線Fig 5 Overall survival curves of patients in the transplantation group 1 and transplantation group 2

2.4 不良反應

25例移植組患者均未發生移植相關死亡事件，所有患者在移植后均出現血液系統不良反應，其中粒細胞缺乏伴發熱20例（80%），肺部感染6例（24%），敗血癥2例（8%），上述不良反應經抗菌藥物治療后感染得到控制；其他不良反應包括低鉀血癥8例（32%），惡心嘔吐8例（32%），腹瀉4例（16%），口腔潰瘍2例（8%），周圍神經炎2例（8%），Ⅰ～Ⅱ度肝功能損傷2例（8%），肛周感染1例（4%），心功能不全1例（4%）；予對癥治療后均痊愈。對照組在化療過程中出現粒細胞缺乏伴發熱14例（28%），惡心嘔吐26例（52%），肺部感染8例（16%），Ⅰ～Ⅱ度肝功能損傷8例（16%），皮疹4例（8%），胃腸道感染3例（6%）；上述不良反應經對癥治療后均痊愈。

3 討論

DLBCL患者經標準一線R-CHOP方案化療后存在部分復發難治，雖有挽救治療方案，如后線化療方案、靶向藥物聯合化療、程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑等，但效果均不太理想。基于DLBCL存在著高異質性、易復發進展等特點，為進一步減少腫瘤復發進展，可選用非細胞毒性藥物方案對化療后達到CR的DLBCL患者進行鞏固治療。但真實世界的研究結果卻不盡如人意，多項研究證實應用利妥昔單抗、來那度胺或靶向藥物對DLBCL患者進行鞏固治療并不能明顯改善患者的預后；亦有研究表明應用PD-1抑制劑對DLBCL患者進行鞏固治療僅在中高危、non-GCB型DLBCL患者時表現出潛在的優勢，但不能改善患者的OS；且目前PD-1抑制劑應用于DLBCL鞏固治療尚處于初始階段，無標準治療方案。目前急需為化療后獲得CR的DLBCL患者尋找有效的鞏固治療方案，以提高患者的生存及預后。

Auto-HSCT為在疾病緩解期采集自身的造血干細胞，經預處理后回輸入患者體內的一種治療方法，其能重建患者的免疫功能及造血功能，進一步殺死腫瘤細胞，提高疾病的治療效果。因Auto-HSCT具有快速恢復免疫功能及造血功能、移植并發癥少、安全有效、經濟等特點，近年來Auto-HSCT已被廣泛應用于DLBCL的治療，尤其是Auto-HSCT在DLBCL患者鞏固治療已成為研究的熱點。有研究證實Auto-HSCT無論在DLBCL患者鞏固治療，還是挽救復發治療，均獲得了較好的療效。Kim等分析了Auto-HSCT應用于高危DLBCL患者的療效，將高危DLBCL患者分為移植組（

n

＝81）及非移植組（

n

＝138），分析結果提示移植組的PFS率與OS率均顯著優于非移植組（76.6%

vs

63.3 %，

P

＝0.007；85%

vs

75.8%，

P

＝0.038），進一步肯定了Auto-HSCT治療DLBCL的療效。Yoon等的隨機對照研究顯示，把58例中高危、一線R-CHOP方案化療6周期達到CR的DLBCL患者隨機分為兩組，治療組接受Auto-HSCT鞏固治療，對照組不接受Auto-HSCT鞏固治療，結果提示治療組的PFS率明顯較對照組延長（66%

vs

39%，

P

＝0.004）。周佳思等回顧性分析了40例初治中高危DLBCL患者的臨床資料，所有患者接受6周期R-CHOP方案化療均達到SD，把序貫Auto-HSCT治療的為移植組（

n

＝24），不序貫Auto-HSCT治療的為對照組（

n

＝16），結果顯示移植組預計3年的PFS率與OS率均高于對照組（78.8%

vs

38%，85.7%

vs

50%，均

P

＜0.05）。本研究回顧性分析既往經過R-CHOP方案化療后達到CR的初治中高危DLBCL患者，結果顯示移植組2年RFS率優于對照組（79.1%

vs

54.7%，

P

＝0.039），移植組獲益。雖然上述研究及本研究均提示對于初治中高危DLBCL的患者經過R-CHOP方案化療后序貫Auto-HSCT鞏固治療能使PFS或OS獲益，但均為小樣本回顧性分析報告。然而，一項來自Schmitz等的前瞻性臨床研究，隨機把年輕、中高危的侵襲性B細胞非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）患者分為R-CHOEP-14組及R-MegaCHOEP序貫Auto-HSCT組，比較兩組的臨床療效，結果提示兩組3年的PFS率差異無統計學意義（61.4%

vs

69.5%，

P

＝0.14）。此研究對Auto-HSCT作為侵襲性B細胞NHL患者鞏固治療提出了質疑，因此，未來需更多的大規模前瞻性研究評估Auto-HSCT在中高危DLBCL患者鞏固治療中的地位。本研究亞組分析顯示，對于存在non-GCB型預后不良因素的DLBCL患者，化療后序貫Auto-HSCT鞏固治療更能改善2年的RFS（81.8%

vs

51.7%，

P

＝0.021）。考慮可能原因為non-GCB型患者腫瘤細胞內信息傳導通路被抑制，導致腫瘤細胞的凋亡受阻，不利于病情的轉歸。進一步表明non-GCB型是患者獨立的預后不良因素。廖已函等對80例DLBCL患者進行回顧性分析，單因素分析結果亦顯示non-GCB型患者為影響預后的獨立危險因素。因此認為，伴有non-GCB型預后不良因素的DLBCL患者較GCB型患者更容易出現復發難治，也可能是序貫Auto-HSCT鞏固治療更容易獲益的人群。另外，Kim等分析了預處理方案采用BEAM方案或BUCY方案的65例接受Auto-HSCT的非霍奇金淋巴瘤患者，結果表明BEAM方案與BUCY方案的生存結果相似。本研究對預處理方案分別采用BEAM方案或BUCY方案的25例移植組患者進行RFS、OS分析，結果提示2年RFS率、OS率差異均無統計意義，提示兩種預處理方案無明顯差別，療效相當。與上述的研究結果亦相符。

Auto-HSCT治療DLBCL患者的療效確切，安全性相對較好。多項研究提示Auto-HSCT的主要不良反應為Ⅲ～Ⅳ級骨髓抑制、胃腸道反應、肝功能損傷等，予對癥治療后均好轉。本研究所有移植患者均未發現移植相關死亡，主要不良反應為粒細胞缺乏伴發熱，部分出現了肺部感染、敗血癥、胃腸道反應及其他Ⅰ～Ⅱ級比較輕微的反應，經對癥治療后均痊愈。安全數據與上述研究安全數據相符，進一步提示序貫Auto-HSCT鞏固治療為安全可控的。本研究總體不良反應發生率較低、程度較輕，考慮與樣本量偏少有關。

本研究存在的局限性：①MYC、Bcl-2和/或Bcl-6重排為影響預后的不良因素，本研究未能把此類DLBCL患者納入分析，而這個預后不良因素可能會影響RFS、OS的分析結果；②單因素分析提示兩組的non-GCB型患者2年的RFS對比差異有統計學意義，但未能進一步運用COX比例風險回歸模型校正混雜因素，而這因素亦可能會影響RFS、OS的分析結果；③ 本研究為小樣本單中心回顧性分析，雖兩組患者的基線水平相當，但因樣本量小，隨訪時間過短，最終分析的OS無明顯差異。后續需開展更多的大樣本、多中心前瞻性研究以進一步探討該方案的療效及安全性。