冠心病合并焦慮抑郁的治療研究進展

史金玉 王 超 黃樂曦 趙海濱

(1 北京中醫藥大學，北京，100029；2 北京中醫藥大學東方醫院，北京，100078)

冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。《中國心血管健康與疾病報告2019》中指出心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，冠心病現患人數為1 100萬，嚴重危害人類的身體健康[1]。焦慮抑郁是一種以發作性或持續性緊張、恐懼和擔憂為主要臨床表現的心理障礙，常伴有相應的生理癥狀和自主神經癥狀[2]。多項流行病學研究發現冠心病患者發生焦慮、抑郁的比例可分別高達45%～72%、10%～63%[3-4]。同時，多項研究證實焦慮抑郁與冠心病發病顯著相關，是冠心病及心源性死亡的重要危險因素[5-6]。由此可知，在治療冠心病器質性病變的同時，治療焦慮抑郁等心理疾病也尤為重要。本文主要對目前冠心病合并焦慮抑郁的發病機制和治療方式進行報道。

1 冠心病合并焦慮抑郁的發病機制

1.1 冠心病合并焦慮抑郁的西醫發病機制

1.1.1 炎癥反應 炎癥反應是冠心病合并焦慮抑郁普遍被認可的一種學說，是其病情發展的重要環節，貫穿于動脈粥樣硬化發生發展的過程[7]。研究表明外周血和大腦中促炎細胞因子含量與焦慮抑郁癥狀呈正相關，提示炎癥反應可能在焦慮抑郁的發病機制中發揮著重要作用[8-9]。此外，臨床研究顯示相比于非焦慮抑郁的冠心病患者，合并焦慮抑郁的冠心病患者血清中CRP、MPO、IL-1、IL-6及TNF-α等炎癥介質含量明顯升高，而抑炎細胞因子IL-10、脂氧素明顯降低[10-11]。

1.1.2 神經內分泌學說 焦慮抑郁激活情緒中樞，興奮交感神經系統。下丘腦-垂體-腎上腺軸激活和交感腎上腺髓質功能亢進，引起血兒茶酚胺和皮質醇水平升高。大量的兒茶酚胺分泌釋放入血，使心率加快，心肌氧耗增加；冠狀動脈血管收縮痙攣，誘發心肌缺血缺氧，損害心功能。皮質醇的長期分泌，引起胰島素抵抗、三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇升高等，使體內糖脂代謝紊亂，增加血液黏稠度，促進動脈粥樣硬化，增加冠心病風險[12]。

1.1.3 血小板活化 血小板激活后迅速黏附聚積形成血栓是冠心病發生發展的重要因素。研究表明5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)在抑郁癥發病機制中發揮著重要作用；同時5-HT通過與血小板上的5-HT受體相結合，在冠心病患者中亦有重要作用[13]。抑郁程度增加會引起血小板分泌物濃度增高，增加血小板活性，最終導致心血管疾病的發生[14]。

1.1.4 內皮損傷 血管內皮細胞具有促進血管擴張、抗血小板聚集、對抗冠脈內微血栓形成等諸多功能。血管內皮功能損傷引起一氧化氮和內皮素-1釋放失衡，內皮素-1含量增多，促進血管收縮、增加微血栓形成，進而加速冠狀動脈病變進程。研究表明，合并焦慮抑郁情緒的冠心病患者一氧化氮含量顯著降低，內皮素-1含量顯著升高[15]。

1.1.5 其他學說 目前對冠心病合并焦慮抑郁的發病機制尚不完全清楚，可能還與遺傳因素、行為因素等相關。

1.2 冠心病合并焦慮抑郁的中醫病因病機 中醫學對此病認識歷史悠久，根據臨床癥狀，冠心病歸屬于“胸痹”“心悸”“怔忡”“真心痛”等范疇，焦慮抑郁歸屬于“郁證”“不寐”“臟躁”等范疇。中醫學對軀體疾病和精神情志變化已經形成理論體系，《素問·痿論》云：“心主身之血脈。”《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”表明心具有主血脈和主神明的生理功能。《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神。”表明心主血脈是心主神明的物質基礎；《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也。”說明了神明之心主導臟腑功能活動，保證了臟腑氣血的正常運行，體現了心主血脈和心主神明之間生理相依。血脈之心異常，易致胸痹心痛；神明之心異常，則易致為郁證。正如《景岳全書·郁證》曰：“情志之郁，總由乎心……也。”《靈樞·口問》曰：“悲哀愁憂則心動。”《雜病源流犀燭·心病源流》云：“總之七情之由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心痛。”血脈之心和神明之心病理互損，故臨床上胸痹常常合并郁證而發。

現代中醫對此病的診治共識認為其病位在心，與肝、脾、腎密切相關；病性有虛、實兩方面，虛者多為心之氣、血、陰、陽虧損導致心神失于滋養溫煦，實者多有肝氣郁結、痰火擾心、心血瘀阻、痰濕阻絡導致心脈閉阻不暢[16]。虛實之間可以相互夾雜或轉化，臨床上多為虛實夾雜之證。

2 冠心病合并焦慮抑郁的治療進展

冠心病合并焦慮抑郁的治療方式主要是在冠心病二級預防的基礎上，聯合中西醫藥物及非藥物治療，給予焦慮抑郁適當的干預，有效控制其危險因素，改善患者焦慮抑郁情緒，提高生命質量。

2.1 西醫治療

2.1.2 認知行為治療 認知行為治療是一種心理干預，其形式包括健康教育和精神支持等；主要通過糾正患者不合理的負面認知，幫助患者認識疾病，克服心理障礙，提高患者對治療的依從性。研究表明認知行為療法能夠緩解冠心病合并焦慮抑郁患的不良情緒，提高處方依從率，改善生命質量[21]。目前該療法的有效性已被證實，并且作為心血管科就診患者的心理處方獲得專家共識[22]。

2.1.3 生物反饋療法 生物反饋療法是一種新型的心理治療方法，利用現代科學儀器進行人體信息的反饋，使患者進行有意識的“意念”控制和心理訓練，進而防治身心疾病。生物反饋療法能夠明顯減輕冠心病合并焦慮抑郁患者的不良情緒，提高心率變異性時域指標，并且改善自主神經功能狀態，提高生命質量[23]。

2.1.4 運動療法 運動療法需要根據患者的器質性病變、情志障礙和運動能力等進行評估，并遵循個體化原則制定合適的運動處方進行治療。研究表明，心臟康復運動治療可以明顯改善冠心病患者的焦慮抑郁等負性情緒，提高生命質量[24]。有氧運動聯合艾司西酞普蘭可以明顯改善冠心病患者的焦慮癥狀，降低不良事件發生率[25]。

2.2 中醫治療

中醫治療以陰陽五行、臟腑經絡、氣血津液學說等為基礎，整體觀念和辨證論治為指導原則，主張形神統一治療冠心病合并焦慮抑郁，近年來得到國內外學者的關注。中醫的主要治療方式有中醫藥治療、針刺治療、穴位貼敷、振腹療法、情志療法、五音療法和健身氣功等。

2.2.1 中醫藥治療 中醫藥治療具有多靶點、多途徑、整體治療的優勢，且安全性較好。一項研究中醫藥治療冠心病合并焦慮的Meta分析表明，中醫藥可以明顯改善患者的焦慮情緒，提高治療有效率[26]。研究顯示合并抑郁焦慮的冠心病患者中醫證型主要以氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰濁阻滯和心腎陰虛居多[27-28]。1)氣滯血瘀：氣滯則情志不遂，易發抑郁焦慮；血瘀阻滯心脈，痹阻不通而發心痛。彭金祥和姚祖培[29]研究顯示雙心湯能夠減輕冠心病合并抑郁焦慮患者的胸悶胸痛癥狀，改善其抑郁焦慮情緒和中醫證候。郭俊伶[30]研究表明參柴舒心湯能夠緩解冠心病合并焦慮癥患者的心絞痛和焦慮癥狀，改善中醫證候，提高生命質量。2)氣虛血瘀：氣為血之帥，氣虛無力行血，血行瘀滯心脈易發胸痹；氣虛無以養心神易致郁證。劉暢[31]研究顯示雙和散加減聯合寇氏養心導引操可以顯著改善冠心病合并焦慮抑郁患者的焦慮抑郁情緒，提高睡眠質量和生命質量。3)痰濁阻滯：《丹溪心法》云“凡郁皆在中焦”，脾為生痰之源，脾胃失和則濕聚成痰。百病皆由痰作祟，痰蒙心竅則為郁證；痰濁阻滯心脈，則為胸痹。研究表明滌痰湯和溫膽湯均可以明顯減輕冠心病伴焦慮患者的焦慮情緒，改善臨床癥狀[32-33]。4)心腎陰虛：腎陰虧虛不能上濟心火，心火亢盛擾亂心神易致情志病變；心火迫血妄行，血脈之心受損易致胸痹。張慶江等[34]研究顯示烏靈膠囊能夠改善冠心病穩定型心絞痛合并焦慮患者的心絞痛和焦慮癥狀。此外，還有經方柴胡加龍骨牡蠣湯可以改善冠心病并發抑郁焦慮患者的焦慮抑郁癥狀，提高生命質量評分以及治療總有效率[35-36]。

2.2.2 針刺治療 針刺療效顯著，不良反應少且經濟安全，近年來已經成為治療冠心病合并焦慮抑郁的重要方法。《靈樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神。”許丞瑩[37]基于“治神”理論，在治療上以手厥陰心包經為主，任脈、督脈、脾經、胃經為佐，治療冠心病合并情志病療效較好。孫靜[38]研究亦顯示針刺治療可以明顯改善患者的焦慮/軀體化、睡眠障礙、認知和體質量等，療效確切。

2.2.3 穴位貼敷 穴位貼敷是以經絡學說為基礎，將藥物研成細末后與水或雞蛋清等調和成糊狀，貼敷于穴位的一種治療方法。林曉華和楊平[39]研究顯示穴位貼敷聯合耳穴壓豆可降低冠心病合并焦慮患者的焦慮自評量表評分，改善焦慮癥狀，提高臨床總有效率，且安全性較高。

2.2.4 振腹療法 振腹療法具有調理氣機、調和臟腑的作用，可有效改善雙心疾病患者的臨床癥狀和精神狀態。多項研究表明振腹療法可以降低冠心病伴焦慮和(或)抑郁狀態患者的廣泛性焦慮量表和健康問卷抑郁量表評分，并且改善中醫癥狀[40-41]。

2.2.5 情志療法 情志療法是指在整體治療的引導下，運用語言、表情、行為等改善患者的不良情緒。多項研究顯示中醫情志護理可降低冠心病伴焦慮抑郁癥患者的焦慮自評量表、抑郁自評量表評分，改善患者焦慮抑郁情緒，提高臨床療效[42-43]。

2.2.6 五音療法 五音療法是指五音“角、徵、宮、商、羽”相應調節五臟的一種治療方法。劉立娜和石志敏[44]研究發現角調五音療法能夠改善冠心病心絞痛合并焦慮抑郁狀態患者的心絞痛臨床癥狀及心電圖異常，減輕其焦慮抑郁情緒。一項Meta分析研究亦顯示五音療法可以明顯改善心血管疾病患者的焦慮抑郁癥狀[45]。

2.2.7 健身氣功 健身氣功主要有五禽戲、太極拳、八段錦等，通過“調身”“調息”和“調心”，疏通人體經絡，暢通氣血，改善焦慮抑郁等不良心理狀態。王瑾[46]、吳欣媛等[47]研究發現八段錦功法可以改善冠心病合并焦慮抑郁狀態患者的精神狀態，提高生命質量。

3 總結

近年來隨著經濟的快速發展、城市化進程的加快及老齡化社會的到來，冠心病合并焦慮抑郁的發病率逐年升高，但是該病目前的識別率和診治率均較低，探索新的治療方式具有重要意義。焦慮抑郁是冠心病的危險因素，雖然當前對于冠心病合并焦慮抑郁的病理機制尚不明確，但是研究表明抗焦慮抑郁治療可以明顯改善患者精神狀態，提高生命質量。臨床上常用的治療方式主要以西醫精神類藥物為主，但是安全性較好的精神類藥物一般存在依賴性、價格昂貴等缺陷，在治療過程中可以聯合心理療法和運動療法。中醫治療以整體觀念和辨證論治為指導原則，主張形神統一治療冠心病合并焦慮抑郁，臨床療效顯著且安全性較好。但是中醫臨床試驗以單中心小樣本研究為主，觀察隨訪時間不夠長，循證依據不足，仍有較大詢證空間。因此，探討冠心病合并焦慮抑郁的病理機制和治療靶點仍是重點問題，相信未來在該病的研究和治療上會有更大的突破。