兩種方法治療Lauge-Hansen旋后外旋型合并后踝Plion骨折的臨床效果

楊曉艇 趙偉華 譚龍

Pilon骨折是高處墜落垂直暴力作用于脛骨遠端后方，促使踝脛骨關節面壓縮，單純手法復位治療較困難，因此臨床常規選擇手術治療。常用的手術方式有兩種，一種是空心加壓螺釘固定治療，通過斷骨端將空心螺釘旋入骨內進行固定，以恢復踝關節的穩定性，但穩固性較差，易發生移位，導致骨折愈合時間較長，踝關節功能恢復緩慢[1]。而另一種防滑鋼板可根據不同的骨折部位，選擇鋼板上孔位從不同角度打入螺釘，可防止骨折塊在受到縱向力量后向外滑移[2]，其應用于治療Lauge-Hansen（LH）旋后外旋型合并后踝Plion骨折，可支撐傷骨的復位和愈合，可能會有效促進踝關節功能恢復，基于此，本研究將探討兩種治療方法治療LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折的臨床效果，報告結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2021年3月東莞市謝崗醫院收治的60例LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者。納入標準：（1）均符合文獻[3]LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折的診斷標準；（2）手法復位失敗；（3）新鮮骨折。排除標準：（1）踝關節既往有手術、外傷史；（2）伴有病理性骨折；（3）全身合并嚴重感染；（4）伴有凝血功能異常、體循環障礙。采用投擲硬幣法分為鋼板組30例和螺釘組30例。符合《赫爾辛基宣言》，本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。螺釘組：男17例，女13例；年齡22～51歲，平均（36.08±6.35）歲；骨折嚴重程度：Ⅲ度18例，Ⅳ度9例，Ⅳ度3例。鋼板組：男15例，女15例；年齡23～53歲，平均（36.11±6.38）歲；骨折程度：Ⅲ度16例，Ⅳ度10例，Ⅳ度4例。兩組性別、年齡、骨折嚴重程度對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采取后外側入路+內側入路，麻醉后將患側臀部墊高，屈曲髖、膝關節，并在大腿近端使用止血帶止血。然后于跟腱及腓骨間行外側縱向切口，暴露骨折端，進行骨折端固定，并將后踝骨折端暴露。

1.2.1 螺釘組 采用空心加壓螺釘固定：于移位的骨塊關節面下，打入空心螺釘，牽引傷骨時撬起骨塊并完成準確復位。將釘入的空心螺釘呈“竹排”樣旋入骨內。

1.2.2 鋼板組 采用防滑鋼板固定：在透視機下行內固定，確定骨折錯位情況，取解剖鋼板于骨折位近端置入，固定穩定后擰入螺絲，使鋼板與骨固定妥當。

兩組改為平臥位，屈髖屈膝，并外旋外展髖關節，在內踝行縱向切口以暴露骨折端，如有三角韌帶斷裂需縫合，復位后使用空心加壓螺釘固定。最后放置引流管，行Allgower-Donati縫合外側切口。術后抬高患肢、給予消腫止痛等治療，24 h后停止抗生素，術后3 d進行功能鍛煉。兩組均觀察至術后3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術相關指標：觀察并記錄兩組術中出血量及手術時間、骨折愈合時間及住院時間。（2）骨代謝指標：兩組分別于術前、術后3個月采集空腹靜脈血5 ml，分離后留取上清液，采用ELISA測定骨鈣素（BGP）、β膠原降解產物（β-CTX）的表達，試劑盒于武漢伊萊瑞特公司購買。（3）踝關節術后恢復情況：兩組分別于術前、術后3個月采用疼痛視覺模擬（VAS）[4]評分及美國足踝外科學會（AOFAS）[5]評分系統對踝關節恢復情況進行評價。①VAS評分：分數0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。②AOFAS評分：總分100分，踝關節功能與分數呈正比。（4）術后早期并發癥：記錄兩組張力性水泡、切口裂開、感染早期并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料（年齡、手術相關指標及踝功能情況等）以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料（性別）以率（%）表示，采用χ2檢驗，其中等級資料（骨折程度）采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

鋼板組住院時間、骨折愈合時間均短于螺釘組（P＜0.05）；兩組術中出血量、手術時間對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 骨折愈合時間（周） 住院時間（d）螺釘組（n=30） 73.15±10.06 191.23±7.19 14.31±2.08 19.12±2.34鋼板組（n=30） 70.26±10.04 188.97±7.05 12.68±1.87 17.58±2.11 t值 1.114 1.229 3.192 2.677 P值 0.270 0.224 0.002 0.010

2.2 兩組骨代謝指標比較

術前，兩組BGP、β-CTX比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組骨代謝指標均優于術前，且鋼板組BGP高于螺釘組，β-CTX低于螺釘組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨代謝指標比較[μg/L，（±s）]

表2 兩組骨代謝指標比較[μg/L，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 BGP β-CTX術前 術后3個月 術前 術后3個月螺釘組（n=30） 3.51±0.61 6.61±0.84*0.89±0.11 0.51±0.09*鋼板組（n=30） 3.54±0.63 7.53±1.26*0.91±0.14 0.46±0.06*t值 0.187 3.328 0.615 2.532 P值 0.852 0.002 0.541 0.015

2.3 兩組踝關節恢復情況比較

術前，兩組VAS、AOFAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組VAS、AOFAS評分均優于術前，且鋼板組VAS評分低于螺釘組，AOFAS評分高于螺釘組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝關節恢復情況比較[分，（±s）]

表3 兩組踝關節恢復情況比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 VAS評分AOFAS評分術前 術后3個月 術前 術后3個月螺釘組（n=30） 6.29±1.31 2.37±0.31*58.36±8.73 73.26±7.38*鋼板組（n=30） 6.31±1.33 2.18±0.26*57.99±8.91 79.37±8.12*t值 0.059 2.572 0.162 3.050 P值 0.953 0.013 0.872 0.003

2.4 兩組術后早期并發癥發生情況比較

兩組術后早期并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后早期并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

Pilon骨折為累及脛距關節的遠端脛骨骨折，一般合并踝關節的異位及韌帶損傷，由于損傷相對較復雜，導致手法復位治療效果不理想。現臨床常選擇手術治療進行解剖復位，防滑鋼板內固定和空心加壓螺釘固定是常用的兩種治療方法。有學者認為，后踝骨折采用防滑鋼板內固定穩定性較高，可更好地防止骨折向上移位[6]。但有研究者認為，當骨折面積較小時，使用加壓螺便可保證足夠的穩定性[7]。由于臨床對兩種治療方法存在爭議，因此，本研究將分析上述兩種方法治療對LH旋后外旋型合并踝骨折踝功能恢復的影響。

本研究結果顯示，鋼板組住院時間、骨折愈合時間均短于螺釘組（P＜0.05）；兩組術中出血量、手術時間對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明防滑鋼板內固定術治療LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者可促進骨折愈合，且不會延長手術時間，不會增加術中出血量。由于防滑鋼板內固定可更好地與骨折面貼合，可穩定骨折的傷骨復位，促進血流和肌肉組織恢復，進而有利于骨折愈合，縮短愈合時間，促進早日康復[8]。兩種治療方式均在術中透視下進行，能盡量減少血管損傷，從而減少出血，且均采用“外-后-內”踝進行復位、固定，因此手術時間并無較大差異。

在骨代謝指標中，BGP與骨細胞的成骨能力及骨礦化增生過度有關，β-CTX反映破骨細胞的活性及骨吸收程度[9]。本研究結果中，術后3個月，兩組BGP、β-CTX及VAS、AOFAS評分均優于術前，且鋼板組BGP高于螺釘組，β-CTX低于螺釘組，VAS評分低于螺釘組，AOFAS評分高于螺釘組（P＜0.05）。說明防滑鋼板內固定有利于Lauge-Hansen旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者骨質愈合，緩解踝骨折疼痛，有利于其功能恢復。防滑鋼板內固定可使骨折斷端更好地貼合，重建斷端血運，并增強成骨細胞活性，減少骨質的吸收，從而影響機體骨代謝，促進骨痂形成及骨折愈合，并且穩固性好，可防止骨折端移位及骨道重建造成的術后疼痛，進而使踝關節功能恢復[10-11]。沈駿等[12]的研究中，鋼板內固定術可緩解后踝骨折患者術后疼痛，促進踝關節功能恢復，本研究結果與之相符。

由外傷暴力及術中操作損傷軟組織和靜脈、淋巴回流不暢，導致張力性水泡和切口裂開等并發癥的發生。本研究結果中，兩組術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明防滑鋼板內固定治療并不會增加術后并發癥的發生。因兩種手術方法對切口血運損傷均較小，且術中采用Allgower-Donati縫合法，具有張力低、對合好等優點，從切口兩端關閉手術切口，可減小對切口血運的影響，有效防止切口皮緣感染、缺血壞死、組織腫脹和裂開的發生。杜軍等[13]的研究中，兩種不同的手術方式治療LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者，防滑鋼板內固術后并發癥發生率為10%，與空心加壓螺釘固定的16.66%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究結果防滑鋼板內固并發癥發生率為10.00%，與空心加壓螺釘固定的20.00%相似。

綜上所述，應用防滑鋼板固定治療可通過改善LH旋后外旋型合并后踝Plion骨折患者骨代謝情況，有效促進骨折愈合及緩解術后疼痛，進而恢復踝關節功能，減少住院時間，并且不會增加術中出血量及術后并發癥的發生風險，安全性較好。