潑尼松與地屈孕酮聯用對復發性流產患者的療效及對血清LP、ADPN水平的影響

王彩 王中海 鎮春 謝紅艷

復 發 性 流 產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指育齡女性出現2次或多次流產的臨床現象[1]。RSA的發病與自然流產不同[2]，除了感染和創傷等外部因素外，RSA的發生與免疫功能障礙和體內激素水平紊亂密切相關[3]。患者的胎盤常表現為絨毛周圍纖維蛋白沉積及蛻膜床纖維素樣壞死等病況[4]，不利于胚胎著床，且反復沖洗子宮會損害子宮內膜和盆腔，導致宮腔粘連，嚴重時可完全破壞子宮內膜基底層，使患者再無懷孕的可能性[5]。目前臨床上對RSA患者普遍采取免疫抑制或服用地屈孕酮片進行治療，其療效有待提高，在反復自然流產的情況下，改善RSA患者的妊娠結局是首要治療目標。為尋找一種更有效治療RSA患者的方法，本研究對潑尼松研究地屈孕酮治療復發性流產患者的效果進行觀察，并分析血清LP、ADPN水平，現研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年1月于華中科技大學協和深圳醫院接受治療的復發性流產患者共100例。納入標準：（1）符合文獻[6]《復發性流產診治的專家共識》中RSA的診斷標準，流產發生在妊娠3個月以內，連續2次及以上自然流產；（2）內分泌正常；（3）配偶精液檢查正常。排除標準：（1）宮頸疾病引起的流產；（2）意外事故造成流產；（3）對地屈孕酮藥物過敏；（4）患有心腦血管疾病等重大疾病史。隨機將100例復發性流產患者分為對照組（n=50）和研究組（n=50），對照組年齡22～37歲，平均（29.30±4.13）歲；流產2～5次，平均（3.51±0.65）次。研究組年齡21～38歲，平均（29.23±4.24）歲；流產3～5次，平均（3.69±0.53）次。兩組上述資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有研究對象均同意此次研究的參與。

1.2 方法

對照組患者僅服用地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司，國藥準字HJ20170221，規格：10 mg/片）治療，早晚服用，2片/d。研究組在對照組基礎上加用醋酸潑尼松片（天津信誼津津藥業有限公司，國藥準字H31020675，規格：5 mg/片），早晚與地屈孕酮片同時服用，2片/d。兩組均持續治療2個月，治療結束后囑咐患者盡量3個月內妊娠，最晚妊娠時間不超過2021年6月30日，規定時間內仍未妊娠者不再納入研究。研究組與對照組100例患者均于2021年6月30日前完成妊娠，可繼續進行研究。在整個治療過程需密切關注患者的服藥反應。患者出院后通過門診復查或電話追蹤隨訪至2022年4月，了解患者出院后的妊娠及分娩情況。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分別于治療前后間隔4～7 d采集空腹靜脈血 2 ml，共 3 次，經 3 000 r/min 離心 10 min，取上清液置于低溫環境，并采用貝克曼全自動發光化學免疫分析儀及其配套試劑檢測血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）水平，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定瘦素（leptin，LP）和脂聯素（adiponectin，ADPN）水平，試劑盒均由廣州泓飛生物科技有限公司提供。（2）分別于治療前后采集空腹外周靜脈血5 ml，經3 000 r/min 離心 10 min，取上清液，采用流式細胞儀（BD FACS Canto 11，美國）及細胞因子檢測試劑盒（Z6410087，同生時代生物，中國北京）檢測Th1[γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-2（IL-2）]、Th2（IL-4、IL-6、IL-10）水平。（3）記錄兩組出現并發癥的情況，主要包括宮腔粘連、大出血和先兆子癇3項，據此計算總發生率。（4）隨訪統計兩組患者的妊娠結局情況，包括再次流產、足月妊娠及成功分娩3項，3項妊娠結局均分別獨立統計，懷孕達到37～41周，且妊娠無異常稱為足月妊娠，妊娠28周后正常生產胎兒即為成功分娩。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件包對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，計數資料以百分率（%）表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后β-hCG、LP和ADPN水平比較

治療前，研究組與對照組的β-hCG、LP和ADPN水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組的β-hCG、LP和ADPN水平較治療前均上升（P＜0.05），且研究組治療后的β-hCG、LP和ADPN水平顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后β-hCG、LP和ADPN水平比較（±s）

表1 兩組治療前后β-hCG、LP和ADPN水平比較（±s）

*與本組治療前相比，P＜0.05。

組別 β-hCG（mIU/ml）LP（ng/ml）ADPN（μg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=50） 4 086.44±1 182.38 6 064.15±1 756.34* 846.31±156.34 941.51±204.57* 20.25±4.04 24.16±4.54*研究組（n=50） 4 075.65±1 201.11 8 534.54±2 041.65* 851.64±151.46 1 165.34±291.14* 20.47±4.11 28.64±4.98*t值 0.045 6.486 0.713 4.448 0.270 4.701 P值 0.964 0.000 0.863 0.000 0.788 0.000

2.2 兩組治療前后Th1與Th2細胞因子水平比較

治療前，對照組與研究組IFN-γ、TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清IFN-γ、TNF-α和IL-2水平較治療前均下降（P＜0.05），而IL-4、IL-6、IL-10水平較治療前均升高（P＜0.05）；治療后研究組IFN-γ、TNF-α和IL-2水平均低于對照組（P＜0.05），IL-4、IL-6、IL-10水平均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后Th1與Th2細胞因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后Th1與Th2細胞因子水平比較（±s）

組別 IFN-γ（μg/L）TNF-α（pg/ml）IL-2（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=50） 18.62±4.36 13.64±3.41* 20.45±5.42 12.56±3.11* 19.46±5.21 10.46±3.41*研究組（n=50） 18.64±4.38 8.12±2.45* 19.99±5.31 7.42±2.21* 19.39±5.14 7.46±2.15*t值 0.023 9.296 0.429 9.132 0.068 5.262 P值 0.982 0.000 0.669 0.000 0.946 0.000

表2 （續）

2.3 兩組并發癥情況比較

研究組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥情況比較[例（%）]

2.4 兩組妊娠結局比較

研究組再次流產率低于對照組（P＜0.05），而足月妊娠和成功分娩率顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組妊娠結局比較[例（%）]

3 討論

RSA在人群中的發生率在1%～5%，其病因極為復雜，馬春燕等[7]、張維平等[8]研究發現，人體免疫因素和內分泌因素是引起RSA的主要因素，母體與胎兒間發生免疫排斥引起流產。潑尼松是常用的免疫抑制藥物，可防止胚胎生長過程中發生免疫排斥反應，調節人體T細胞的免疫抑制功能，同時抑制NK細胞的活性和殺傷作用，為胚胎的形成提供幫助[9]。地屈孕酮則是常用的孕激素，與受體結合，在淋巴細胞中產生孕激素阻斷因子，起到預防流產和降低流產風險的作用，有效降低妊娠早期自然流產患者的流產率[10]。有研究發現，RSA患者的LP和ADPN水平均低于正常孕婦[11]，LP是一種激素樣蛋白，ADPN是一種脂質衍生激素，兩者參與女性整個妊娠期的免疫調節，促進β-hCG的產生，在RSA的發病機制中起重要作用[12]。

本文將研究組與對照組進行對照研究，結果顯示，治療后，兩組的β-hCG、LP和ADPN水平較治療前均上升（P＜0.05），且研究組治療后的β-hCG、LP和ADPN水平顯著高于對照組（P＜0.05），與江勇等[13]的研究結果相符，說明LP與ADPN具有免疫調節和抗炎作用，含量過低提示人體免疫調節失衡。分析原因，地屈孕酮的結構和功能與人體產生的孕激素相似，與體內相關受體結合后，抑制花生四烯酸的釋放，在淋巴細胞中產生孕激素阻斷因子，進而防止流產[14]。而潑尼松除了降低免疫反應和減少免疫復合物的形成外，還可以在胚胎著床和發育過程中預防母體和胎兒發生免疫排斥反應[15]。潑尼松聯合地屈孕酮可改善RSA患者的免疫功能，促進LP和ADPN的分泌，進而刺激滋養層細胞分泌β-hCG，并作用于卵巢顆粒細胞，通過抑制孕酮溶解有效提高治療成功率。同時在管斯琪等[16]、何飛等[17]對RSA患者治療的研究中發現，RSA患者體內的LP及ADPN水平低于正常孕婦，是造成反復流產的因素之一。LP和ADPN是由脂肪細胞分泌的內源性、生物活性蛋白質，同時也是形成發育良好的胎盤的重要細胞因子，在胎盤中有相應受體的mRNA表達，可在下丘腦中樞系統參與調節女性β-hCG的分泌，不僅在孕期調節卵泡的生長，輔助胚胎必要的激素合成，還可抑制成熟巨噬細胞的功能繼而抑制炎癥反應。有研究表明，Th1和Th2細胞因子在孕期免疫調節，Th1主要作用是免疫殺傷，Th2主要功能是免疫保護[18]。Th2細胞因子（IL-4、IL-6、IL-10）水平高時，母體體液免疫功能增強，可促進成功妊娠，而Th1細胞因子（IFN-γ、TNF-α、IL-2）含量高時，會抑制胎盤滋養層的生長，引發流產。本研究結果顯示，治療后兩組患者的血清IFN-γ、TNF-α和IL-2水平較治療前均下降（P＜0.05），IL-4、IL-6、IL-10水平較治療前均升高（P＜0.05），且研究組IFN-γ、TNF-α和IL-2水平均低于對照組，IL-4、IL-6、IL-10水平則高于對照組（P＜0.05），經分析，地屈孕酮在淋巴細胞中產生孕酮誘導的封閉因子（progesterone induced blocking factor，PIBF），PIBF通過影響Th1/Th2平衡、增加Th2（IL-4、IL-6、IL-10）的產生，誘導偏向Th2的免疫反應來促進胚胎存活，潑尼松調控活化T細胞，抑制Th1（IFN-γ、TNF-α、IL-2）的增殖并誘導Th2生成，兩種藥物聯合治療RSA患者，療效優于單獨使用地屈孕酮治療，可幫助患者成功妊娠，防止流產。從并發癥對比結果中看出，研究組并發癥發生率明顯低于對照組，提示針對RSA患者的治療，應優先選擇聯合用藥，以減少并發癥的發生。對患者出院后的妊娠結局比較發現，研究組的再次流產率低于對照組，且研究組的足月妊娠及成功分娩率均高于對照組（P＜0.05），證實潑尼松聯合地屈孕酮療效顯著，可改善流產狀態，提高治療的整體效果。

綜上所述，潑尼松聯合地屈孕酮治療RSA患者，可發揮協同增效作用，提升LP、ADPN及β-hCG水平，進而提高妊娠成功率，以期為臨床RSA患者的治療提供參考。但本研究樣本量較少，同時未對患者妊娠功能及其余免疫因子水平進行研究，對結果可信度造成一定影響，因此仍需開展大樣本、多中心的臨床研究對本文實驗結果進行進一步的證實。