老年冠心病患者PCI術后焦慮抑郁對預后的影響＊

文靜 孫靚

全球人口正在迅速老齡化[1]。截至2014年，我國60歲以上老人已上升至總人口的15.6%[2]，人口老齡化的進程在加速，老年人因為疾病、失能、獨居情況，焦慮、抑郁普遍存在。隨著冠心病患者的生存率提高，老年冠心病患者隨之增多，決定心肌梗死后心臟預后的潛在因素包括人口統計學和臨床參數、健康行為和精神疾病。近年來，抑郁和焦慮癥狀對心臟病患者心臟預后的影響越來越受到關注。

研究發現抑郁癥是冠心病發生和死亡的危險因素[3]。考慮到PCI術后抑郁癥的患病率高達20%～40%[4]，所以住院期間識別抑郁癥患者極為重要。但目前尚沒有專門針對老年患者的相關研究。另外，對焦慮與死亡率之間的關系研究相對較少。廣泛性焦慮障礙（GAD）與心肌梗死患者的不良結局相關，而這種關系不能用心臟疾病的嚴重程度參數來解釋。

本研究旨在探討抑郁和焦慮癥狀及其同時發生時對老年冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后不良心血管事件的預測價值，針對這些心理癥狀可能提供進一步改善冠心病患者預后的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2021年1-9月在北京豐臺醫院首次診斷為冠心病，并接受PCI治療的老年冠心病患者，在PCI術后3～6個月內，接受標準化問卷調查。納入標準：（1）首次診斷為冠心病；（2）接受PCI治療；（3）年齡≥60歲。排除標準：（1）有臨床意義的腦部疾病、精神分裂癥、智力遲鈍或癡呆癥等認知障礙；（2）合并晚期疾??；（3）語言能力不足。收集所有患者的基本信息、用藥情況、實驗室檢查指標、臨床特征指標。共聯系了170例患者，均簽署了知情同意書并返回了問卷調查。并成功隨訪169例，并對其數據進行分析。本研究獲得北京豐臺醫院研究倫理委員會的批準，此外該研究是根據《赫爾辛基宣言》進行的。

1.2 方法

1.2.1 患者信息的收集 基本信息：社會人口學特征包括年齡和性別。臨床特征包括PCI適應證（穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛或ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死）、冠心病危險因素[高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病家族史、多支血管病變（相對于單支血管病變）、吸煙史、體重指數（BMI）和精神藥物使用（包括抗抑郁藥和抗焦慮藥）]，根據中國成人超重控制指南（中國衛生部疾病控制部，2006年），BMI分為正常（＜24 kg/m2）、超重或肥胖（≥24 kg/m2）。臨床變量的信息在患者入院行PCI術前收集，并記錄在病歷數據庫中。醫院焦慮和抑郁量表（HADS）[5]由患者在基線檢查時完成。HADS包括抑郁子量表（HADS-D）和焦慮子量表（HADS-A）。每個分量表由7個項目組成（分數范圍0～3分），臨界值為8分。HADS已被證明是檢測焦慮和抑郁癥狀的有效可靠工具[6]。

1.2.2 分組 患者按照精神癥狀分別被分為抑郁和非抑郁、焦慮和非焦慮。

1.2.3 隨訪和結局事件的定義 參與者隨訪6個月以記錄主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡、非致死性新發的心肌梗死、重復血運重建（PCI或冠狀動脈旁路移植）、支架內再狹窄、心力衰竭（紐約心臟協會功能Ⅲ級或Ⅳ級），或心律失常（伴有血流動力學不穩定的嚴重室性心律失常，或心房撲動、心房顫動或室上性心動過速的首次發作）。通過門診和每月電話隨訪收集MACEs。對于任何報告的事件，出院總結、心電圖、死亡證明和患者訪談報告進行了審查。從基線檢查到第一次MACEs的天數是結果變量。所有患者的隨訪時間均在174～188 d。99.4%的患者明確了生存狀態。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，對抑郁組和非抑郁組、焦慮組和非焦慮組患者的組間差異，使用卡方檢驗對分類變量進行比較，使用t檢驗對連續變量的獨立樣本進行比較。累積生存曲線采用Kaplan-Meier法構建。采用Log-rank檢驗比較各組間累積無事件生存曲線。采用多變量Cox回歸分析法檢驗抑郁和焦慮癥狀對MACEs的預測價值。在多變量分析中，筆者調整了社會人口特征（年齡和性別）和臨床特征（PCI適應證、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、冠心病家族史、多支血管病變、吸煙史和藥物）?？紤]到抑郁和焦慮常常同時發生，另外還進行了多變量Cox回歸分析，以測試焦慮和抑郁癥狀之間可能存在的相互作用。進行亞分析以評估并發焦慮（A）和抑郁（D）癥狀對6個月MACEs的預測價值。患者被分為四組：無心理癥狀（D-A-）；僅有焦慮（D-A+）、僅有抑郁（D+A-）；抑郁和焦慮（D+A+）。多變量Cox回歸分析報告了風險比（HR）及其相應的95%置信區間（CI）。所有結果均基于雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 169例一般情況

169例患者[女 34例（20.1%），男 135例（79.88%），平均年齡（71.1±5.6）歲；42例（24.9%）有抑郁癥狀，58例（34.3%）有焦慮癥狀，見表1、表2。14例（8.3%）患者出現MACEs，中位隨訪時間為 180 d。

表1 抑郁與非抑郁患者的基線特征

表1（續）

表1（續）

表2 焦慮與非焦慮患者的基線特征

表2（續）

表2（續）

2.2 抑郁、焦慮和MACEs

抑郁患者與非抑郁患者的累積無事件生存率分別為83.3%、94.5%，差異有統計學意義（LogrankP=0.019），見圖1。焦慮與非焦慮患者的累積無事件生存率比較，差異無統計學意義（Log-rankP=0.184），見圖 2。

圖2 焦慮患者與非焦慮患者的累積無事件生存曲線

未經調整，未發現與MACEs的相關性（HR=2.006，95%CI：0.660，6.099）。在調整基線特征后，多變量Cox回歸分析顯示焦慮患者與非焦慮患者的累積無事件生存率差異無統計學意義（LogrankP=0.134），未發現與MACEs的相關性MACEs風險增加（HR=2.378，95%CI：0.765，7.392）。抑郁是較高的MACEs的預測因子（HR=3.256，95%CI：0.946，11.200）。在調整基線特征后，抑郁仍然是MACEs的獨立預測因子（HR=4.801，95%CI：1.528，15.087），見表 3。

表3 抑郁和焦慮的多變量Cox回歸分析

2.3 抑郁和焦慮相結合

抑郁和焦慮患者與抑郁但非焦慮患者的累積無事件生存率比較，差異無統計學意義（Log-rankP=0.575）；焦慮但非抑郁患者與無心理癥狀患者的累積無事件生存率比較，差異無統計學意義（LogrankP=0.206）。Cox回歸檢驗顯示，與無心理癥狀的患者相比，僅有抑郁癥狀（HR=5.774，95%CI：1.291，25.813，P=0.022）和抑郁合并焦慮癥狀（HR=3.735，95%CI：0.934，14.937，P=0.049）的患者MACEs風險增加，而只有焦慮癥狀的患者MACEs風險沒有增加（HR=2.540，95%CI：0.568，11.349，P=0.222），見表 4。

表4 抑郁和焦慮綜合征的Cox回歸分析

3 討論

本研究對抑郁和焦慮綜合效應的分析表明，PCI術后住院期間的抑郁是導致6個月不良心血管事件風險增加的主要因素。同時還發現，在合并出現抑郁癥狀的情況下，焦慮的存在并不會影響不良心血管事件的發生。

關于抑郁癥的發現與早期發表的研究結果一致，一項研究發現合并抑郁癥使PCI術后10年的風險增加77%[7]。另有研究發現在年輕的心絞痛患者中，抑郁與更高的全因死亡率相關[8]。本研究對象針對≥60歲的老年患者，抑郁是PCI患者術后不良心血管事件的一個獨立風險因素，結果支持美國心臟協會（AHA）發表的關于抑郁癥的聲明[9]。AHA對急性冠脈綜合征（ACS）患者的抑郁和預后不良進行了系統的回顧，認為健康組織應考慮抑郁是ACS預后不良的一個正式危險因素。在急性心肌梗死發生后的2年內，抑郁癥與心臟相關死亡風險增加2.7倍，全因死亡風險增加2.3倍，心血管事件風險增加1.6倍相關[3]。

大多數對冠心病患者的研究發現，與非抑郁癥患者相比，抑郁癥患者的心率變異性和心率更低[10]；另外，隨著越來越多的抑郁癥和冠心病患者炎癥標志物的研究發現，炎癥可能在抑郁癥和心臟預后之間的聯系中發揮更突出的作用。同時有證據表明，即使沒有其他心臟危險因素，抑郁也與內皮功能障礙相關。同時，抑郁癥預示著對藥物治療方案、危險因素修正干預和心臟康復的依從性降低[3]。許多研究發現，抑郁癥與冠心病患者的缺乏體力活動有關[11]。大多數關于久坐行為在抑郁癥和心臟結果之間的中介作用發現，久坐行為在與抑郁癥相關的心臟事件風險中占很大比例。一項研究提出了“完美風暴”概念模型，即心臟事件由多種因素和環境事件的共同導致，激活了關鍵的病理生理過程。抑郁可能與上述任何一個或所有因素相關，但沒有一個單一因素總是導致心臟事件[12]。

另外，本研究表明，住院期間的焦慮癥狀與PCI術后不良心血管事件關系不顯著。一項研究顯示心臟焦慮的患者發生不良預后的風險增加；隨著心臟焦慮的增加，發生新的心臟事件的風險從56%（基線時）增加到71%（出院后4個月）[13]。van Dijk等[7]的研究發現，焦慮與PCI術后10年的全因死亡率50%的風險增加獨立相關，當同時存在抑郁癥時，焦慮不再是不良事件的預測因子。焦慮直接和間接參與心血管疾病發病機制的不同過程，如生活方式、危險因素和心肌灌注[14-15]。另一項研究認為，焦慮癥降低了PCI術后5年的死亡率和主要不良心血管事件[16]。部分研究尚未發現焦慮與死亡率或MACEs之間的聯系[17]。這些有爭議的發現表明，不同類型的焦慮可能與心臟預后有不同的相關性。PCI患者焦慮癥狀與預后之間的相關性尚需要進一步研究證實。

本研究有潛在的局限性。首先，選擇偏倚的可能性，也許抑郁和焦慮的癥狀在未成功隨訪患者中更常見。其次，只評估了術后3～6個月焦慮和抑郁癥狀，而沒有測量持續性心理癥狀的狀態。同時6個月的隨訪期仍舊不夠長，需要更加深入長期的研究。

綜上所述，抑郁與老年冠心病患者PCI術后不良心血管事件獨立相關。在和焦慮同時發生的情況下，抑郁是不良心血管事件高發病率的主要原因。為了優化治療，應對健康狀況不佳的老年PCI患者進行抑郁和焦慮測量。未來的研究應該著眼于調查心理干預的效果，以便有效地針對老年患者減輕抑郁和焦慮癥狀，改善冠心病患者PCI術后的預后。對老年患者的心理狀況進行良好管理，將提高這些患者的生活質量和心血管結局。