腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄聯(lián)合TEP對巨大腹股溝斜疝患者疼痛介質(zhì)、創(chuàng)傷反應(yīng)及預(yù)后復(fù)發(fā)率的影響

胡國興

成人腹股溝疝是常見外科疾病，其中斜疝約占95%，目前，手術(shù)治療是唯一治愈途徑[1]。無張力修補是腹股溝斜疝標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)發(fā)展，全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）因無須進(jìn)入腹腔，術(shù)中創(chuàng)傷小，越發(fā)受到醫(yī)師及患者青睞[2-3]。但成人巨大腹股溝斜疝患者單純行TEP，疝囊完整剝離后，內(nèi)環(huán)口仍較寬，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。因此，探索更為安全、有效的治療手段尤為重要。既往研究表明，疝囊高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)環(huán)縮窄治療小兒巨大疝安全可靠[5]。目前，關(guān)于腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄聯(lián)合TEP應(yīng)用于巨大腹股溝斜疝患者，相關(guān)研究較少。基于此，本研究從創(chuàng)傷反應(yīng)、疼痛介質(zhì)、并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)等方面探討腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄聯(lián)合TEP在成人巨大腹股溝斜疝患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年4月咸寧市第一人民醫(yī)院的巨大腹股溝斜疝患者92例，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=46）和對照組（n=46）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合巨大腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）Nyhus分型為ⅢB型；（3）單側(cè)腹股溝斜疝；（4）身體狀況良好可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）切口疝、復(fù)發(fā)疝；（2）腹部手術(shù)史；（3）凝血功能障礙。觀察組年齡35～73歲，平均（51.76±7.52）歲；病史1～17年，平均（7.87±3.35）年；體重指數(shù)18.3～26.5 kg/m2，平均（22.41±1.82）kg/m2；疝位置：左側(cè)17例，右側(cè)29例；急性嵌頓8例。對照組年齡34～75歲，平均（53.05±8.19）歲；病史1～18年，平均（8.21±3.49）年；體重指數(shù) 17.9～26.6 kg/m2，平均（22.60±1.93）kg/m2；疝位置：左側(cè)15例，右側(cè)31例；急性嵌頓7例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。患者或家屬知情同意。

1.2 方法 觀察組采取腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄聯(lián)合TEP：氣管插管全麻，取臍下切口（約1.5 cm），建立氣腹（12 mmHg），置 10 mm 套管，進(jìn)入恥骨后間隙，左右腹直肌外緣置5 mm套管，恥骨聯(lián)合、臍連線三等分點置5 mm套管，分離恥骨后間隙，沿Cooper韌帶向外側(cè)分離，找到疝囊，輸精管及睪丸血管行鈍性剝離，游離疝囊，顯露內(nèi)環(huán)口，連續(xù)縫合（倒刺線）至精索無壓力，置入補片，切實覆蓋恥骨肌孔，補片外下與腰大肌緊貼，固定，拔出Trocar，縫合切口。對照組行TEP，除了未對內(nèi)環(huán)口進(jìn)行狹窄處理，其余方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況。（2）術(shù)前和術(shù)后1、3 d創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)水平。取靜脈血3 ml，離心，取血清，采用放射免疫法檢測甲狀腺激素（TSH）、皮質(zhì)醇（Cor），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）。（3）比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、3 d視覺模擬評分法（VAS）評分，得分0～10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。（4）術(shù)前和術(shù)后1、3 d疼痛介質(zhì)水平。取靜脈血3 ml，離心，取血清，采用放射免疫法檢測P物質(zhì)（SP）、五羥色胺（5-HT）。（5）并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪1年的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。計數(shù)資料以率（%）描述，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，均為雙側(cè)檢驗，α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時間較對照組長，住院時間、下床活動時間較對照組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 下床活動時間（h） 術(shù)中出血量（ml）觀察組（n=46） 26.08±4.39 4.52±0.69 14.28±2.15 115.74±14.82對照組（n=46） 21.84±3.92 5.93±1.06 17.43±2.64 118.36±16.47 t值 4.886 7.561 6.275 0.802 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.425

2.2 兩組VAS評分比較

術(shù)后1、3 d兩組VAS評分低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組（n=46） 5.97±1.79 3.21±1.49* 1.97±0.76*對照組（n=46） 6.21±1.83 3.05±1.28* 1.83±0.74*t值 0.636 0.552 0.895 P值 0.527 0.582 0.373

2.3 兩組創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后1、3 d兩組血清Cor、CRP水平高于術(shù)前，血清TSH水平低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

時間 組別 TSH（mU/L） Cor（ng/ml） CRP（mg/L）術(shù)前 觀察組（n=46） 2.76±0.59 102.57±19.55 3.71±0.75對照組（n=46） 2.81±0.67 105.83±22.14 3.82±0.83 t值 0.380 0.749 0.667 P值 0.705 0.456 0.507術(shù)后1 d 觀察組（n=46） 1.64±0.51* 193.64±38.59* 11.51±2.29*對照組（n=46） 1.72±0.60* 187.62±33.67* 10.94±2.17*t值 0.689 0.797 1.225 P值 0.493 0.427 0.224術(shù)后3 d 觀察組（n=46） 2.24±0.58* 135.87±35.61* 7.25±2.07*對照組（n=46） 2.27±0.55* 139.24±29.84* 6.93±1.86*t值 0.255 0.492 0.780 P值 0.800 0.624 0.438

2.4 兩組疼痛介質(zhì)比較

術(shù)后1、3 d兩組血清SP、5-HT水平均低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組疼痛介質(zhì)比較（±s）

表4 兩組疼痛介質(zhì)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 5-HT（nmol/L）SP（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組（n=46） 514.75±79.83 408.57±67.82* 229.83±47.62* 81.57±16.39 57.62±15.74* 35.71±10.85*對照組（n=46） 522.58±73.51 394.68±71.35* 236.51±50.07* 78.65±15.72 60.08±16.17* 34.19±9.96*t值 0.489 0.957 0.656 0.872 0.739 0.700 P值 0.626 0.341 0.514 0.386 0.462 0.486

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.17%，低于對照組的17.39%（P＜0.05）；術(shù)后隨訪1年，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

研究證實，成人腹股溝斜疝成因與小兒不同，除解剖結(jié)構(gòu)因素外，局部組織強度減低也是疝形成的重要機制[7]。故成人腹股溝斜疝治療多采取單一補片修補術(shù)，但疝囊橫斷后淋巴回流受阻，易導(dǎo)致血清腫發(fā)生，且對于巨大腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口較寬，存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險[8-9]。目前，腹腔鏡疝囊修補術(shù)中，疝囊處置尚無統(tǒng)一意見。

本研究采用腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄聯(lián)合TEP治療成人巨大腹股溝斜疝，結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.17%，較對照組的17.39%低，住院時間、下床活動時間較對照組短（P＜0.05），提示該方法對患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)具有積極作用，與張小冠等[10]研究一致。TEP術(shù)中，對較寬內(nèi)環(huán)口行縮窄處理，消除疝囊殘腔，利于避免盲袋效應(yīng)，減少陰囊水腫、鞘膜積液等并發(fā)癥，且無須引流管引流，有助于患者早期活動，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間延長，考慮與術(shù)中增加內(nèi)環(huán)口縮窄操作有關(guān)。巨大疝多有腹股溝后壁缺損，對修補強度要求較高[11]。TEP利用套管鏡頭實施手術(shù)操作，在疝缺損部位放置補片，增強局部組織支撐力，聯(lián)合內(nèi)環(huán)口縮窄，由于氣體壓力作用，避免疝囊向外突出，提高手術(shù)療效。腹股溝疝復(fù)發(fā)時間主要為術(shù)后1年內(nèi)，本研究顯示，兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)者技術(shù)與經(jīng)驗有關(guān)，本研究施術(shù)醫(yī)師均具有豐富臨床經(jīng)驗，術(shù)中補片覆蓋得當(dāng)，故觀察組、對照組術(shù)后復(fù)發(fā)率（0、4.35%）均較低。但本研究樣本量小，結(jié)論仍有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實。

TEP作為一種有創(chuàng)手術(shù)，可使機體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為應(yīng)激指標(biāo)異常，影響機體狀態(tài)，進(jìn)而對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響[12-13]。CRP、Cor均為常見應(yīng)激指標(biāo)，與手術(shù)創(chuàng)傷程度直接相關(guān)；TSH是糖蛋白類物質(zhì)，應(yīng)激狀態(tài)下，機體蛋白質(zhì)分解增加，啟動自我保護(hù)機制，對腺垂體分泌TSH起到抑制作用，進(jìn)而引起TSH水平降低[14-15]。本研究顯示，術(shù)后1、3 d兩組血清Cor、CRP水平高于術(shù)前，血清TSH水平低于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示巨大腹股溝斜疝患者TEP術(shù)中行內(nèi)環(huán)口縮窄并未增加創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。分析認(rèn)為，本研究行內(nèi)環(huán)口縮窄時，穿刺針潛行于前間隙，減少腹膜損傷，同時，線結(jié)埋于皮下，避免出現(xiàn)線結(jié)異物反應(yīng)，因此，并未增加創(chuàng)傷反應(yīng)。

在圍手術(shù)期疼痛方面，兩組術(shù)前VAS評分均較高，原因可能為，觀察組急性嵌頓8例，對照組急性嵌頓7例，疝嵌頓引起VAS評分升高。術(shù)后1、3 d兩組VAS評分呈降低趨勢，提示隨術(shù)后逐漸恢復(fù)，疼痛逐漸減輕；而組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示，TEP術(shù)中行內(nèi)環(huán)口縮窄并未增加疼痛反應(yīng)。理論上，疝環(huán)閉合后張力較大會引起術(shù)區(qū)牽拉疼痛，但本研究行內(nèi)環(huán)口縮窄時，未采取直接縫扎內(nèi)環(huán)口的方法，而是用倒刺線行連續(xù)荷包縫扎，對術(shù)區(qū)牽拉較小，因此，對術(shù)后疼痛無明顯影響。進(jìn)一步對疼痛介質(zhì)5-HT、SP進(jìn)行分析，與VAS評分變化趨勢一致，從血清學(xué)方面客觀證實上述結(jié)論。

綜上所述，腹膜外間隙內(nèi)環(huán)口縮窄聯(lián)合TEP應(yīng)用于巨大腹股溝斜疝患者，可減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，且未增加創(chuàng)傷反應(yīng)、術(shù)后疼痛，具有推廣價值。