骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床效果

孫健

股骨粗隆間骨折屬于日常生活中十分常見的一種骨折情況，尤其以老年患者居多，這是由于隨著年齡的增長，人體鈣質(zhì)流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松情況，一旦受到外力作用，即可出現(xiàn)骨折情況，嚴(yán)重?fù)p害患者的日常生活與健康。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率高達(dá)3%，而傷后3個月病死率高達(dá)16.7%，因此，重視高齡股骨粗隆間骨折患者治療工作至關(guān)重要[1]。目前臨床較為常用的治療方式為股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定，其優(yōu)點在于對患者傷害小，但效果一般。骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則能夠有效固定患者骨折端，促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性理想[2]。本文對2019年6月-2021年11月?lián)P州友好醫(yī)院收治的66例股骨粗隆間骨折高齡患者進行分析，闡述骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床應(yīng)用價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月-2021年11月于本院接受治療的股骨粗隆間骨折高齡患者66例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均確診為股骨粗隆間骨折；（2）年齡均超過70歲；（3）均同意參與且配合此次治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他骨折情況；（2）骨折前存在髖活動障礙；（3）抵觸治療。根據(jù)隨機奇偶抽簽結(jié)果分組，對照組（偶數(shù)簽）33例，男20例，女13例；年齡70～86歲，平均（76.57±2.33）歲；根據(jù)文獻(xiàn)[3]中Evans-Jensen分型標(biāo)準(zhǔn)診斷，20例為Ⅲ型，9例為Ⅳ型，4例為Ⅴ型。觀察組（奇數(shù)簽）33例，男19例，女14例；年齡71～88歲，平均（76.85±2.52）歲；其中Evans-Jensen分型診斷19例為Ⅲ型，10例為Ⅳ型，4例為Ⅴ型。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)方案，術(shù)前需輔助患者于手術(shù)臺取平臥仰臥位，對雙側(cè)下肢給予正確的牽拉和固定，在C臂X線機的輔助下對患側(cè)股骨粗隆間骨折部位給予復(fù)位，在確認(rèn)復(fù)位無誤后保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)為內(nèi)收狀態(tài)，即輕度內(nèi)旋位即可。在髖部外側(cè)距離股骨粗隆頂端位置5 cm處做大切口，分離皮下組織后對深層筋膜給予縱向切割，鈍性處理臀中肌組織。使用導(dǎo)針定位后，以空心尖錐輔助下開放骨窗，將導(dǎo)絲置入股骨髓腔內(nèi)，經(jīng)由C臂X線機確認(rèn)導(dǎo)絲是否到達(dá)相應(yīng)位置，確認(rèn)后取出空心尖錐，選擇適合的髓內(nèi)釘經(jīng)導(dǎo)絲指導(dǎo)下置入股骨髓腔內(nèi)。使用C臂X線機對骨折端情況進行觀察，如骨折端、大轉(zhuǎn)子、股骨距等的復(fù)位情況相對較差，則可采取延長切口的方式提升復(fù)位效果，導(dǎo)引器也可采取繞過大轉(zhuǎn)子的方式，并配合鋼絲捆綁的方式給予內(nèi)固定處理。如骨折端復(fù)位良好，則可直接插入髓內(nèi)釘進行固定，于關(guān)節(jié)面下緣5 mm處打入股骨頭內(nèi)，先置入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，在導(dǎo)針到達(dá)相應(yīng)深度后檢查固定效果，再對防旋髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀疃冗M行測量，必要時可擴張股骨近端的皮質(zhì)層，本次手術(shù)選擇均為解鎖狀螺旋刀片，敲入后需將尾端的鎖定裝置鎖緊，對骨折面形成更好的擠壓和固定。充分鎖定后在遠(yuǎn)端打入固定用螺釘，經(jīng)由C臂X線機確認(rèn)髓內(nèi)釘是否到位，到位后將尾端的螺栓擰入固定。手術(shù)完成后需對操作區(qū)進行沖洗，使用適溫生理鹽水，確認(rèn)骨面無活動性出血點后進行逐層縫合。

1.2.2 觀察組 選擇骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案，手術(shù)前需引導(dǎo)其選擇健側(cè)臥位，并采用腰硬聯(lián)合麻醉方式。待麻醉生效后，經(jīng)由髖關(guān)節(jié)外側(cè)做手術(shù)切口，分離表皮和脂肪后，對外旋肌群組織進行離斷，充分暴露股骨粗隆間的骨折面。觀察骨折情況后，在小轉(zhuǎn)子上緣1～2 cm位置對股骨頸給予離斷，需盡量保留較多的股骨頸結(jié)構(gòu)，在使用假體銼的過程中股骨頸可以沒入粗隆間為宜，以便更好地實現(xiàn)對植骨的打壓。取出股骨頭后，對其直徑進行測量，同時評估復(fù)位所需大小粗隆間骨折的骨塊情況，需使用鋼絲對碎骨進行綁扎預(yù)固定，確保股骨粗隆間的解剖結(jié)構(gòu)能夠大致恢復(fù)。固定完成后，需依次對股骨頸近端髓腔進行擴大，并清理髓腔內(nèi)物質(zhì)，對骨折處仍存在的骨縫情況需予以適當(dāng)填塞。在股骨頸插入骨水泥塞，排氣管放置完成后向髓腔內(nèi)注入預(yù)調(diào)完成的骨水泥，在其凝固前置入加長型假體柄，再使用C臂X線機對檢測股骨頭中心和大轉(zhuǎn)子的關(guān)系角度對患側(cè)給予調(diào)整。觀察骨水泥凝固的過程，確認(rèn)滿意后對人工股骨頭予以復(fù)位，檢查髖關(guān)節(jié)各角度活動是否可以在常規(guī)范圍內(nèi)，檢查無誤后放置負(fù)壓引流管，最后縫合關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，閉合手術(shù)切口即可。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后7 d，根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組治療總有效率進行比較，總分為100分，劃分顯效（Harris得分超過90分）、有效（Harris得分在70～90分）、無效（Harris得分不足70分）3種情況，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。測量兩組術(shù)前和術(shù)后14 d髖關(guān)節(jié)活動角度變化，包括屈曲角度、內(nèi)收角度、外展角度、外旋角度。術(shù)后1個月，觀察統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對此次手術(shù)研究結(jié)果數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

術(shù)后觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例（%）]

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)活動角度變化比較

術(shù)前兩組測定髖關(guān)節(jié)活動角度相關(guān)結(jié)果對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組髖關(guān)節(jié)活動角度均增大，且觀察組明顯大于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)活動角度變化比較[°，（±s）]

表2 兩組髖關(guān)節(jié)活動角度變化比較[°，（±s）]

組別 屈曲 內(nèi)收 外展 外旋術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=33） 89.95±5.85 120.35±9.35 15.53±4.22 30.23±3.25 15.02±4.29 35.42±3.79 20.58±4.14 40.67±3.39對照組（n=33） 90.13±5.61 105.88±9.27 15.94±4.31 23.89±3.31 14.99±4.30 28.98±3.77 21.01±4.06 33.18±3.41 t值 0.128 6.313 0.390 7.851 0.028 6.920 0.426 8.948 P值 0.899 0.000 0.698 0.000 0.978 0.000 0.672 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折指的是在股骨頸基底部下緣和小粗隆上緣的區(qū)域內(nèi)發(fā)生的骨折類病變，臨床又將其稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在髖關(guān)節(jié)骨折中較為常見，但僅占所有骨折類病變中的3%左右[4]。股骨粗隆間骨折的患者通常為老年群體，其中70～75歲占比例更大，究其原因與老年人自身骨質(zhì)疏松有著密不可分的關(guān)系，加之外界沖擊力的影響，使得粗隆間骨骼發(fā)生變形，造成髖關(guān)節(jié)骨骼內(nèi)翻型畸形，還可伴有小粗隆嵌壓情況，最終引起小粗隆結(jié)構(gòu)的蝶形骨折[5-6]。根據(jù)大數(shù)據(jù)研究指出，股骨粗隆間骨折大多數(shù)表現(xiàn)為不穩(wěn)定性的特點，雖然術(shù)后愈合狀態(tài)相對較好，但其對老年人健康的影響較為明顯，因而需要對該骨折病變保持較高的關(guān)注度[7-8]。

目前臨床在應(yīng)對股骨粗隆間骨折時推薦采取外科手術(shù)內(nèi)固定的方式治療，以便確保骨折面的恢復(fù)效果，降低畸形愈合的發(fā)生概率。其中以PFNA為基礎(chǔ)的內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用范圍較廣，其所采用的近端防旋髓內(nèi)釘咬合力更強，也更加有利于髓內(nèi)釘相對位置的保持[9-10]。但由于老年患者群體存在不同程度的骨質(zhì)疏松情況，導(dǎo)致髓內(nèi)固定物的機械支撐力下降，有較高概率發(fā)生內(nèi)固定失效的問題。同時實際應(yīng)用PFNA內(nèi)固定后還有較高概率出現(xiàn)隱性出血的情況，不利于骨質(zhì)恢復(fù)階段的營養(yǎng)，可能會引發(fā)骨骼壞死的情況。而股骨粗隆間患者在手術(shù)后需要盡早完成恢復(fù)運動，并在最短時間內(nèi)使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，且要求并發(fā)癥概率較低[11-12]。因此可以選擇更有利于老年人恢復(fù)的骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其中所使用的股骨頭假體可根據(jù)患者自身實際情況而設(shè)計，復(fù)位時還可參照檢測髖關(guān)節(jié)情況靈活調(diào)整，從而使假體的應(yīng)力承重效果達(dá)到最佳狀態(tài)。而特制的加長型假體還可增加假體與骨骼的接觸面積，有利于后續(xù)階段的固定，并可更好地分散人體運動過程中所產(chǎn)生的應(yīng)力，使承重被更好地轉(zhuǎn)移至股骨遠(yuǎn)端。但需要注意的是，這種手術(shù)操作需要對髓腔進行擴張，難以避免地會導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，因而需要借助骨水泥給予內(nèi)部固定，對主刀醫(yī)生的操作素質(zhì)要求更高，如必要時可使用鋼絲綁扎預(yù)固定處理。另外需參照股骨頭中心和大粗隆頂端的水平位置對假體柄置入的深度進行調(diào)整，確保雙側(cè)下肢關(guān)節(jié)水平位置地向同性，以便提升使用中的穩(wěn)定性[13-14]。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.06%，明顯低于對照組的30.30%（P＜0.05），該結(jié)果與趙國璽等[15]發(fā)表結(jié)果觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率7.84%，低于對照組的13.73%相一致。由此證實觀察組治療方法安全性更高。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率為96.97%，高于對照組的75.76%，髖關(guān)節(jié)活動屈曲角度、內(nèi)收角度、外展角度、外旋角度均大于對照組（P＜0.05），由此證實觀察組治療方式效果更好，對促進患者髖關(guān)節(jié)活動恢復(fù)更佳。

總而言之，股骨粗隆間骨折高齡患者通過采取骨水泥型加長柄人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療具有確切效果，能夠促進患者髖關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)，安全性理想，提倡運用推廣。