局部麻醉下斜仰臥截石位mPCNL對泌尿系結石患者的影響＊

范大淵 馬慶紅 王光智 吳智煌 陳國強

泌尿系結石簡稱尿石癥，我國尿石癥患病率為5.8%，南方為該疾病的高發區域[1]。復雜性腎結石及嵌頓性輸尿管上段結石的主要治療方式為經皮腎鏡取石術（PCNL）[2]。目前許多單位多采用C臂X線機定位，麻醉方式多采用俯臥位硬膜外麻醉或全麻，但該方式治療費用相對昂貴，俯臥體位對患者心肺功能要求高，術中需變換體位，且術后恢復慢[3]。目前醫改新形勢下，泌尿系結石微創手術在縣級醫院得到廣泛普及[4]。本研究擬采用斜仰臥截石位、局部麻醉、B超引導下、低壓腎盂灌注下行mPCNL，通過統計手術時間、結石清除率、手術并發癥、費用、住院時間等指標來探討局麻下斜仰臥截石位經皮腎鏡碎石取石術的安全性、可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2022年1月于龍巖市第二醫院治療的70例泌尿系結石患者作為研究對象。納入標準：（1）經影像學檢查確診為泌尿系統結石，均為單側結石；（2）結石直徑≥1 cm。排除標準：（1）既往有重大疾病手術史；（2）患有全身出血性疾病、尿路腫瘤；（3）處于妊娠期或哺乳期；（4）臨床資料不齊。根據整群抽樣法分為試驗組與對照組。對照組35例，其中男23例，女12例；年齡21～81歲，平均（42.62±9.71）歲；結石平均直徑為（2.34±0.58）cm；合并糖尿病4例，高血壓7例，冠心病2例。試驗組35例，其中男24例，女11例；年齡23～82歲，平均（42.58±9.76）歲；結石平均直徑為（2.37±0.55）cm；合并糖尿病5例，高血壓6例，冠心病3例。兩組的性別、年齡、結石平均直徑、合并疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次經醫院倫理委員會批準同意，同時經患者及家屬充分知情同意的前提下進行研究。

1.2 方法

試驗組采取斜仰臥截石位并低壓腎盂灌注下進行局部麻醉下B超引導下微創經皮腎鏡碎石取石術，對照組采取截石位改俯臥位下氣管插管全麻下微創經皮腎鏡碎石取石術。試驗組和對照組術前準備相同，條件許可，術前檢查門診預約完成，開展日間病房，節省住院資源。

1.2.1 試驗組 采取斜仰臥截石位，患側朝上，會陰部、腰部消毒鋪巾；術前肌注鹽酸哌替啶（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022102）50～100 mg，術中膀胱鏡或輸尿管鏡下作患側輸尿管逆行插管，同時行尿道、輸尿管、腎盂局部浸潤麻醉；B超定位下選擇中盞或結石所在盞作腎穿刺，穿刺范圍為11肋或12肋下，患側肩胛線至腋后線區域，穿刺點處局部浸潤麻醉至包膜，麻醉藥物為2%的鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H11022295），劑量為20 ml，同時在手術過程中如患者出現疼痛不耐受情況，可增加鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020021）肌注，劑量為100 mg；若手術時間過長，可以選擇利多卡因浸潤穿刺鞘周圍，注射劑量不能超過30 ml。穿刺成功后拔除針芯，留取尿液后，然后經針鞘插入斑馬導絲或J型金屬導絲固定；以穿刺點為中心切開皮膚約7 mm，穿刺點處沿導絲用筋膜擴張器從8F逐步擴張至16F或18F，留置塑料薄鞘作為工作通道；經鞘插入李遜腎鏡尋找結石，用鈥激光擊碎結石，在低壓腎盂灌注下，用取石鉗或水流將破碎結石取至體外。術后完全無管化或部分無管化或留雙J管及腎造瘺管，造瘺管術后4～5 d拔除，雙J管2～6周后來院拔除。

1.2.2 對照組 患者進入手術室后行氣管插管全身麻醉，誘導用藥：依據患者身體情況給予咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433）0.02～0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076）0.01～0.02 mg/kg。誘導成功后給予氣管插管處理，插管后引導患者吸入1.0%～2.5%七氟烷（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20080680），觀察患者情況，維持用藥：丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282）3～5 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20143314）0.1～0.2 μg/（kg·min）靜脈注射，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液（生產廠家：GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SPA，注冊證號 H20181157）0.3～0.5 mg/kg，使用劑量嚴格根據患者大腦功能狀態指數進行調整。待麻醉生效后將患者擺截石位，在膀胱鏡下對患側進行輸尿管逆行插管并留置導管至腎盂處固定，在注水形成人工腎積水后將體位擺放成俯臥位，其余手術操作同試驗組。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 血氣指標 兩組于手術前后抽取空腹靜脈血送入檢驗科進行檢測，檢測內容主要包括Na+、Cl-、K+、氫離子濃度指數（pH）及堿剩余（BE）水平。

1.3.2 應激指標 兩組于手術前后抽取空腹靜脈血送入檢驗科進行檢測，檢測內容主要包括血清皮質醇（Cor）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。

1.3.3 手術相關指標 分別記錄兩組手術時間、術后第1天疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、術后住院時間、住院費用及一期結石清除率等。

1.3.4 術后并發癥 分別記錄兩組術后2個月內并發癥發生情況，并計算并發癥發生率。

1.4 統計學處理

選用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。年齡等計量資料采用（±s）描述，對比采用t檢驗；性別等計數資料采用率（%）描述，對比采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05，雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標的比較

試驗組的手術時間、住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05），但兩組的術后VAS評分及一期結石清除率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組血氣指標的比較

術前，兩組的Na+、Cl-、K+、pH、BE比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的K+、BE水平均低于術前，但試驗組的K+、BE水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組pH、Na+、Cl-水平與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且試驗組pH、Na+、Cl-水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血氣指標的比較（±s）

表2 兩組血氣指標的比較（±s）

*與對照組術前比較，P＞0.05；#與對照組術后比較，P＞0.05；△與對照組術后比較，P＜0.05。

組別 時間 Na+（mmol/L） Cl-（mmol/L） K+（mmol/L） pH BE（mmol/L）對照組（n=35） 術前 138.62±4.26 106.53±2.78 4.56±0.42 7.42±0.31 1.83±0.27術后 139.54±4.31 106.32±2.64 3.21±0.30 7.36±0.26 1.24±0.22 t值 0.898 0.324 15.474 0.877 5.949 P值 0.372 0.747 ＜0.001 0.383 ＜0.001試驗組（n=35） 術前 138.58±4.24* 106.50±2.81* 4.53±0.39* 7.44±0.29* 1.82±0.29*術后 139.83±4.35# 105.93±2.08# 3.86±0.32△ 7.34±0.28# 1.46±0.25△t值 1.217 0.965 7.857 1.468 9.427 P值 0.228 0.338 ＜0.001 0.147 ＜0.001

2.3 兩組應激指標的比較

術前，兩組的Cor、E、NE比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組的Cor、E、NE水平均明顯高于術前（P＜0.05），但試驗組的Cor、E、NE水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應激指標的比較（±s）

表3 兩組應激指標的比較（±s）

*與對照組術后比較，P＜0.05；#與對照組術前比較，P＞0.05。

組別 時間 Cor（nmol/L） E（pmol/L） NE（pmol/L）對照組（n=35） 術前 103.52±13.26 70.06±6.21 57.81±5.23術后 217.09±15.26 197.42±13.08 198.54±14.06 t值 33.235 52.038 55.500 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001試驗組（n=35） 術前 104.14±13.34# 70.13±6.18# 57.93±5.22#術后 163.83±16.72* 112.71±10.37* 123.71±12.39*t值 16.510 20.867 28.945 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發癥發生率比較

對照組11例出現并發癥，試驗組有4例，試驗組的并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較

3 討論

尿石癥作為泌尿系統的常見疾病，可發生于腎臟、輸尿管、膀胱等部位，主要表現為腹部酸脹不適、血尿、惡性嘔吐等癥狀[5]。尿石癥是一種由多種因素共同作用而產生的疾病，主要包括飲食習慣、生活環境、遺傳等[6]，同時也有研究發現其可能與某些疾病發病有密切聯系，比如心血管疾病、骨質疏松等[7]。故如何有效減輕尿石癥患者的臨床癥狀并進行有效預防是目前泌尿外科醫師亟待需要解決的問題之一。

mPCNL是處理尿石癥的重要組成部分，因其創傷小、操作便捷、術后恢復快等優點，已逐漸成為尿石癥的首選治療手段之一[8]。有研究表示，手術體位擺放對于mPCNL治療尿石癥的效果也有較大影響，良好的體位擺放不僅需要保證手術視野充分暴露，方便操作者能快速取石和避免誤傷其他器官或組織，而且也能有助于麻醉醫師監測、維持患者各項生命體征的穩定[9]。既往多采用截石位改俯臥位的方式進行體位改變，雖有方便穿刺、手術視野寬闊、易配合C壁X光定位等優點[10]，但其也有著較大局限性：（1）對于心肺功能不佳、肥胖、年老體弱等患者，長時間的俯臥位會壓迫胸腹部，胸廓活動變小，易降低下腔靜脈回流的速度、增加腹部壓力，從而引起患者血流動力學失衡、呼吸紊亂、血壓降低等，不僅對手術的耐受能力變差，而且會增加醫療意外的發生風險。（2）常規俯臥位在麻醉生效后需要先采用截石位，待逆行插管形成人工腎積水后才改為俯臥位，由于患者已處于麻醉期，并不能配合醫師進行體位擺放，如果碎石后結石位置下移至輸尿管內，可能會導致雙J管的置入，需再次改為截石位，這會大大增加手術的工作量和治療時間。（3）俯臥位時患者的胸腹部是在手術視野下方，不利于麻醉醫師觀察和監護患者氣管管道和胸廓起伏情況，出現心血管急性缺血等緊急情況不方便快速搶救。（4）長時間的俯臥位會壓迫額面部，可能會導致眼球受壓、局部皮膚損傷、視網膜脫離等，嚴重者甚至可導致失明、局部皮膚壞死。（5）俯臥位經皮腎通道與水平面夾角角度大，不利于術中沖出碎石，需輔助灌注泵，增加腎盂壓，增加手術風險。為了避免這些局限給臨床治療帶來限制，本次研究對mPCNL體位的選擇做了進一步改善，采用斜仰臥截石位，綜合了側臥位截石位的優點，更符合病人生理要求，一個體位可同時完成經尿道、經皮腎操作，簡化手術程序，同時，經皮腎操作通道與水平面夾角角度小，甚至負角度，這樣可以在不需要灌注泵的情況下快速取出碎石，同時保持腎盂低壓，降低感染、出血的風險。

本次研究結果顯示，試驗組的手術時間、住院時間均短于對照組，試驗組的K+、BE水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。說明采用斜仰臥截石位不僅可以縮短患者術中體位擺放時間及手術總時長，而且能最大程度降低手術對患者的傷害，穩定血氣指標，加快患者病情的康復進程。分析其中原因可能是：斜仰臥截石位是將健側傾斜45°，健側肢體平方于外展手術臺，而患側肢體自然放置于胸前，不需要過多調整，不僅增加了肢體的接觸面積，減少因血運不暢所致血栓的發生風險，而且在逆行輸尿管導管時也不需要再次變更體位，極大減少了手術治療時間及對患者帶來的干擾；同時斜仰臥截石位不會對胸腹腔臟器造成壓迫，避免了頻繁更換體位給患者血流動力學指標帶來影響，防止血氣指標的波動，而且可以保證麻醉醫師直觀觀察氣管管道和胸廓起伏情況，方便出現緊急情況時不需變動體位就可及時處理，盡可能減少了手術治療帶來的風險。既往有研究指出，斜仰臥截石位盡可能減少了對患者心肺功能的影響，增加了其手術耐受時間，可以大大提高一期結石清除率，同時該體位下穿刺范圍大，能大大提高穿刺的成功率，且腎盂處于最低位置，穿刺通道角度平緩，更有利于碎石取出和沖洗液的吸出[11]。但本次研究結果顯示，兩組的一期結石清除率對比差異無統計學意義（P＞0.05），與上述報道結果不一致，分析其中原因可能是因為：本次研究納入病例數少，還需后續多中心、隨機對照大樣本量研究，同時也有可能是因為本次研究手術醫師團隊手術技術熟練，經驗豐富有關，能保證在相同體位下，局麻下也能獲得良好結石清除率。

在手術治療過程中，麻醉效果的好壞對手術治療效果也有著較大影響。目前對于尿石癥采用mPCNL治療患者多采用氣管插管全身麻醉，雖能維持患者呼吸平穩，增加舒適度，保證手術有序平穩的進行，但術前體位更換、術畢拔管及手術創傷等干擾均會加重患者代謝負擔，特別是心肺功能較差或軀體畸形的患者，其預后康復較差[12]。局麻對機體內環境干擾小，避免了椎管內麻醉或全身麻醉并發癥，對因心肺功能較差或脊柱側彎畸形無法采用全身麻醉或椎管內麻醉的患者同樣適合。本次研究采用局麻下B超引導下mPCNL治療泌尿系結石患者，結果顯示，試驗組術后的Cor、E、NE水平均明顯低于對照組，且試驗組的住院費用低于對照組（P＜0.05），而試驗組的術后VAS評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可以看出，相比全麻，局麻不僅能獲得理想的鎮痛效果，而且在減輕mPCNL手術患者應激反應方面有更大優勢，分析其原因可能為：本次研究選擇在B超引導下于11肋或12肋下患側肩胛線至腋后線區域進行穿刺進入腎集合系統，可通過浸潤麻醉皮膚、肌肉、腎固有膜在結合麻醉藥物來輔助中樞麻醉來加強鎮痛效果；同時局麻的藥物比較簡單，不需要使用特殊麻醉藥品，不僅能大大減少醫療費用，而且大大降低了麻醉所帶來的風險，促進局麻患者術后更早進食、活動，有利于患者術后早日康復。

綜上所述，局麻下斜仰臥截石位mPCNL治療泌尿系結石患者不僅能維持血氣指標穩定，減少應激反應，而且能明顯縮短手術和住院時間，減少住院費用和并發癥發生率，具有良好的可行性及安全性。