盆腔MRI 評估對局部進展期直腸癌患者新輔助放化療后手術時機選擇的影響

劉 婷，王春毅

（重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶 400016）

直腸癌（rectal cancer）是我國常見的惡性腫瘤，由于早期癥狀不明顯，多數患者發現時已是局部晚期[1]。對于此類患者，在行根治術前予以新輔助放化療可以有效減小局部浸潤性腫瘤的大小，提高術后無病生存率（DFS）和病理完全緩解率（pCR）。目前，這種方式已成為治療局部進展期直腸癌指南推薦的標準方案[2]。近年來，不同手術方式、化療方案、放療周期及劑量對pCR 及DFS 的研究已經取得了相應進展，但是對于最佳手術時機的選擇仍存在爭議。基于此，本研究重點探討術前MRI 評估的腫瘤局部浸潤情況對于最佳手術時機的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重慶醫科大學附屬第一醫院2017 年1 月-2019 年12 月132 例接受新輔助放化療和根治手術的局部進展期直腸癌患者，收集其臨床、新輔助治療、手術及病理資料。納入標準：①病理診斷明確為直腸癌；②腫瘤經影像學檢查歸類為局部晚期無轉移；③中低位直腸癌（距肛緣＜10 cm）；④長程放療（45～50.4 Gy、分25～28 次）；⑤手術間隔時間為8～12 周；⑥新輔助治療前已完成MRI 評估；⑦新輔助治療后進行腹腔鏡下的直腸癌根治術。排除標準：①環周切緣（CRM）、直腸壁外血管侵犯（EMVI）均為陰性；②臨床資料不完善。最終納入85例患者，根據盆腔磁共振評估的CRM、EMVI 情況及手術間隔時間將其分為A1 組（CRM、EMVI 均為陽性、間隔時間8～10 周）20 例、A2 組（EMVI、CRM 均為陽性、間隔時間為11～12 周）24 例、B1 組（CRM、EMVI 其中一個為陽性、間隔時間8～10 周）23 例和B2 組（CRM、EMVI 其中一個為陽性、間隔時間11～12 周）18 例。

1.2 方法

1.2.1 新輔助治療 所有患者均行新輔助放化療，放射治療劑量為45～50.4 Gy、分為25～28 次完成，且均能明確最后完成放射治療的日期。并同步進行化療，化療方案包括XELOX 或單用卡培他濱。

1.2.2 盆腔MRI 評估 CRM 陽性：通過盆腔MRI，測量腫瘤浸潤最深處至鄰近直腸系膜筋膜的最短距離，＜1 mm 為CRM 陽性，≥1 mm 為CRM 陰性。對于無系膜覆蓋的直腸下段腫瘤，測量腫瘤與肛提肌之間的最短距離。EMVI 指在直腸癌所在腸管的固有肌層以外血管內出現癌細胞侵犯[3]。參考Smith NJ等[4]提出的MRI 評估直腸癌EMVI 的評分系統：0分：腫瘤呈結節狀浸潤到肌層，腫瘤周圍無血管侵犯；1 分：腫瘤呈結節狀浸潤到肌層或極小的腸壁外血管，但不在腫瘤周邊；2 分：腫瘤周圍存在腸壁外血管，但是血管大小正常且血管內沒有明確的腫瘤信號；3 分：腫瘤周圍血管中出血了中等強度信號，但血管輪廓及直徑只是略有改變；4 分：腫瘤周圍血管內出現腫瘤信號，血管輪廓明顯不規則或血管呈結節性擴張；其中，0～2 分為EMVI 陰性，3～4 分為EMVI 陽性。

1.2.3 手術方案 所有手術均由我院胃腸外科副主任及以上級別的外科醫生完成，采用標準化直腸癌根治術，手術方式包括Dixon、Miles、Hartman，需行腸吻合者使用吻合器完成吻合，為防止術后吻合口漏引起嚴重的并發癥，根據術中情況將吻合口予以手工縫線加固或預防性造瘺。

1.2.4 病理分析 術后病理分期及新輔助放化療療效的評估根據2020 版NCCN 指南，腫瘤退縮分級標準：TRG0 級為完全退縮：無腫瘤細胞殘留；TRG1 級為中等退縮：僅見單個或小灶腫瘤細胞殘留；TRG2級為輕微退縮：腫瘤殘留并見大量纖維化間質；TRG3級為無退縮：廣泛腫瘤殘留，無或少腫瘤細胞壞死[5]。

1.3 觀察指標 比較各組臨床特征、手術和病理結果，并對病理完全緩解（pCR）進行單因素和多因素分析。術中情況包括手術時間、術中出血量、保肛率、預防性造瘺率；術后情況包括術后短期并發癥、住院時間、住院總費用；病理情況包括病理分期、腫瘤病理退縮分級、淋巴結檢出數、陽性淋巴結數、pCR 率（pCR 定義為ypT0N0標本）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料采用[n（%）]表示，行Fisher 精確檢驗；符合正態分布的計量資料采用（）表示，行t檢驗；非正態分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗。根據pCR 單因素分析結果及臨床相關因素，將相應變量納入pCR 的Logistic回歸分析中，以確定pCR 的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床特征比較 各組年齡、性別、BMI、臨床T 分期、臨床N 分期、臨床TN 分期、nCRT 前及手術前CEA、nCRT 前及手術前腫瘤距肛緣距離比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組臨床特征比較[，M（P25，P75）]

表1 各組臨床特征比較[，M（P25，P75）]

表1（續）

2.2 各組手術、病理結果比較 所有手術均在腹腔鏡下完成，A1 組的住院費用和保肛數均多于A2 組，B1 組預防性造瘺數多于B2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A1 組和A2 組、B1 組和B2 組在手術方式、手術時間、術中出血量、術后住院時間、病理退縮分級TRG、pCR、病檢淋巴結總數、病檢淋巴結陽性數、吻合口瘺、感染、肺炎、腸梗阻方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組手術及病理情況比較[，M（P25，P75）]

表2 各組手術及病理情況比較[，M（P25，P75）]

2.3 pCR 的單因素分析 85 例患者中12 例患者（14.12%）達到pCR；單因素分析顯示，pCR 患者與非pCR 患者在性別、年齡、BMI、放化療結束至手術的時間間隔、CRM、EMVI、新輔助治療前腫瘤距肛緣的距離、CA199、臨床T 分期、臨床N 分期方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；pCR 患者與非pCR 患者新輔助放化療前CEA 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 pCR 的單因素分析[n（%）]

2.4 pCR 的多因素回歸分析 依據pCR 的單因素分析結果，把有統計學意義的變量以及從臨床角度分析可能影響pCR 的變量納入多因素回歸分析，結果顯示手術時間間隔、新輔助放化療前CEA 水平、BMI、EMVI、臨床T 分期均不是pCR 的獨立預測因素，見表4。

表4 pCR 的多因素回歸分析

3 討論

臨床上局部進展期直腸癌的標準治療方案是新輔助治療后行腹腔鏡下直腸癌根治性手術[6]。研究認為[7]，8 周以后手術可使pCR 率從13.7%增加到19.5%，且長間隔與短間隔患者的OS、DFS、保肛率、并發癥發生率并沒有明顯差異。Maga B 等[8]研究也認為，隨著間隔時間延長，累計pCR 率顯著增加，累計95%的pCR 發生在間隔10 周以內，且由于時間間隔延長后對各生存結局指標沒有不利影響，因此認為10 周是局部進展期直腸癌患者的最佳手術時機。Akgun E 等[9]的隨機試驗表明，新輔助治療后手術間隔時間＞8 周時，可顯著提高pCR 率；在10～11周時，可觀察到最高的pCR 率，但是進一步延長手術時間（＞12 周），pCR 反而開始下降，這是由于放療引起的盆腔纖維化可能增加手術難度，增加術中出血及術后并發癥的風險[10]。這也與近年來各大指南逐漸延長最佳手術間隔的建議是一致的，ESMO指南建議等待時間為6～8 周[11]，2017 年NCCN 指南推薦等待時間為5～12 周[12]，2015 年及2020 年中國結直腸診療規范建議等待時間6～12 周[5，13]。綜合以上情況，本研究回顧性地分析了手術間隔時間為8～12 周的局部進展期直腸癌患者，通過分析這類患者的CRM、EMVI 情況，期望能進一步明確手術時機的選擇。

本研究顯示，A1 組保肛率、住院總費用多于A2組（P＜0.05），A1、A2 組預防性造瘺率、pCR 率基本一致（P＞0.05）。在A 組患者臨床基本特征比較中，兩組患者手術前腫瘤距肛緣的距離基本一致，故A1 組具有更高的保肛率可能是由于手術間隔時間更短，放療后盆腔纖維化程度較輕、手術難度更小，而A1組更高的住院總費用可能是保肛手術中更高的手術耗材導致的。結合以上分析，在CRM、EMVI 均為陽性時推薦選擇8～10 周手術。

本研究顯示，B2 組預防性造瘺率少于B1 組（P＜0.05），這可能是由于隨著手術間隔的延長，術中評估腸壁水腫情況較好，預計術后吻合口瘺發生風險較小，故未行預防性造瘺。另外，B2 組pCR 率略高于B1 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），可能是由于樣本量過小所致，期望在后續研究中通過增加樣本量，獲得更準確的結果。本研究還顯示，兩組保肛率、住院總費用接近（P＞0.05）。故在CRM、EMVI其中一個為陽性時推薦選擇11～12 周手術。

研究表明，適當延長間隔時間并不會增加術后并發癥的發生率，如de Campos-Lobato L 等[14]研究發現，圍手術期并發癥不受放化療或間隔時間的影響。Roxburgh CSD 等[15]研究認為，男性、低位直腸癌、開腹手術是術后并發癥的獨立危險因素，而手術間隔并不是術后并發癥的獨立危險因素。本研究由于術后并發癥整體的發生率較低、樣本量不夠大，故對于并發癥的分析尚不足。術后并發癥整體的發生率較低這可能與我院較高的預防性造瘺率有關，而預防性造瘺能有效降低吻合口瘺的風險，減少術后相關并發癥的發生，這點已得到公認[16]。本研究中pCR的單因素分析顯示，新輔助治療前CEA 水平與pCR相關，這部分研究結果是一致的，通過新輔助治療前CEA 水平可以幫助預測患者的pCR 率[17]。另外，單因素及多因素分析發現手術間隔時間不是pCR 的影響因素。

綜上所述，新輔助治療后的手術時間間隔在8～12 周時，手術時間、術中出血量、病理結局、術后并發癥基本一致。當患者CRM、EMVI 均為陽性時，選擇8～10 周可增加保肛機會，且由于更早手術，可減少化療次數，減輕化療副反應；當CRM、EMVI 其中一個為陽性時，選擇11～12 周手術可降低預防性造瘺的幾率，提高術后生活質量，且能獲得更高的pCR 率。