全科醫療在糖尿病性視網膜病變患者管理中的應用

糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是當今世界工作年齡人群最主要的致盲原因，其發病率正逐年快速增長。據估計

，在全球范圍內DR的患病率約占糖尿病的34.6%，其中約10.2%的DR對視力造成了威脅。隨著我國居民生活方式的改變，糖尿病患病率呈持續增長趨勢，已從2007 年的9.7%增加到了2017 年的11.2%

。我國在2018 年對普通人群DR 的患病情況調查發現

，約1.14%的人群患有DR，其中老年人群的患病率最高，并且隨著糖尿病病程的延長而急劇增長。隨著醫療技術的飛速發展，雖然目前臨床上已有對DR 的有效治療方法，且在一定程度上挽救了大部分患者的視力，但仍有部分患者致盲。此外，目前針對DR 的專科治療主要是針對已出現的視網膜病變，而疾病預防的意義遠遠大于治療。基于此，本文對DR 患者的綜合管理進行綜述，旨在為改善患者臨床結局提供幫助。

1 全科醫療模式

全科醫療強調“以患者為中心、家庭為單位、健康促進為方向”，涵蓋預防保健、疾病篩查、慢病管理。這種醫療模式不僅僅關注患者的疾病，同樣關注患者訴求，了解患者家庭及社會背景，以便為患者提供個性化的防治方案。全科醫療在DR 的管理中融入整體的理念，提供持續性、可及性的服務，能滿足我國DR 人群的基本防治要求，從源頭上降低DR的危險因素，是基層醫療保健的一線。全科醫療團隊由全科醫生、護士、公共衛生醫生組成，可以充分利用社區資源，結合患者家庭、社會背景，以最優的方案滿足DR 患者的醫療衛生需求，是實現醫療衛生工作的重心向預防前移的有效措施

。近年來，全科醫療團隊在管理糖尿病方面效果顯著。研究認為

，對糖尿病患者采取全科醫療的管理模式能提高血糖控制效果，降低低血糖的發生，減少并發癥的發生。研究證實

，糖尿病患者采納全科醫學理論指導，可提高患者遵醫囑行為及疾病的知曉率，降低血糖，改善生活質量。全科醫療強調持續性、個性化的理念，是確保長期療效的根本，在慢性病的防治方面起著較好的作用

。

2 全科醫療模式在DR 管理中應用

2.1 構建網絡信息遠程服務平臺 隨著信息技術的飛速發展，構建網絡信息平臺是實現全科醫療團隊向信息化、高效化、便捷化、智能化邁進的基石。

全部進入FAS分析總體的受試者，其人口學特征（年齡、性別、身高、體質量）、生命體征（心率、呼吸、體溫、收縮壓、舒張壓）、病史資料（藥物過敏史、合并疾病、合并用藥、入組前服用治療本病藥物情況、病程、病情分類）、療效指標的基線情況（中醫單項癥狀、中醫證候積分），3組的組間比較差異無統計學意義。FAS數據集的基本資料見表1。

2.1.1 信息網絡化管理 全科醫療團隊可以通過遠程網絡平臺對DR 患者進行健康教育，還可以分析患者健康數據，為患者提供有效的健康指導。蘇小游等

采用“互聯網+醫療”的模式，通過佩戴電子設備對糖尿病患者病情進行評估、診斷和預警，證實遠程健康管理平臺可以改善患者各項代謝指標和生活質量。

2.4 運動處方的指導 研究表明

，無論是有氧訓練、抗阻訓練還是兩者結合，都有助于改善糖耐量受損和胰島素抵抗，并且運動對預防和管理糖尿病的有效性、可擴展性和可負擔性已經明確。運動方式包括：大肌肉群的重復、持續、有節律的有氧運動，大關節的柔韌性，有益于步態和預防跌倒的平衡訓練，以及抗阻力運動。全科醫療的優勢在于為患者進行心肺功能和運動功能的評估后，制訂個性化的運動處方，避免出現錯誤運動或過量運動

。全科醫療模式下的運動干預既減輕了患者的體重、降低糖尿病并發癥的發生，也增加了患者的社會歸屬感，有助于放松身心、緩解壓力和提高管理的信心。

作為特大型城市，上海地處長江流域和太湖流域尾閭，瀕江臨海，屬平原感潮河網地區，過境水量極為豐沛，水質受流域和長江口咸潮入侵等影響，整體狀況不容樂觀。經過探索和實踐，深刻認識到通過實施最嚴格水資源管理制度，才能有效化解水資源秉賦中的不利因素，為全市的社會經濟發展提供可持續的水資源保障。

2.1.2 遠程診斷和隨診 有效的遠程醫療能緩解醫療資源的分布不平衡，促進優質的醫療資源下沉，促進分級診療制度的完善。遠程醫療是指通過各種通信工具，以數據、圖像、語音等信息為手段，遠程提供醫療服務

。DR 的診斷與隨診可基于遠程醫療來提高基層DR 診斷的靈敏度。全科醫療團隊可通過遠程醫療服務，將患者的數字化眼底圖像上傳至數據庫，由專科醫生通過遠程診斷、決策，并將信息反饋給患者。專業的閱片醫生是決定DR 篩查的重要因素，而隨著AI 診斷性能的不斷提升，將極大的提升閱片準確率，臨床醫生只需在其中起監督、決策的作用

。

2.2 心理干預的開展 隨著當今世界DR 患者的心理問題不斷出現，DR 被作為一種心身疾病越來越受到重視。研究表明

，糖尿病患者的不良心理應答明顯高于正常人，約20%～40%的患者伴有焦慮、抑郁等糖尿病相關心理疾病。全科醫療團隊深入基層，相比于專科醫生更易獲得患者信賴，這種信賴使患者放下思想包袱，敞開心扉。研究證實

，全科醫療團隊的心理疏導可以改善患者負面情緒，增強控制信心，從而有效控制血糖。正念療法作為近年來一種基于自我意識、自我管理的新興心理干預療法，在國內外慢病領域的研究十分熱門。正念干預包括：正念減壓訓練、正念認知療法、辯證行為療法、接受和承諾療法。Shapiro SL 等

認為正念療法是通過態度（即主張以一種開放的、接受的態度來接受當前的病癥）和注意（即注意當下身心內外的體驗）的加工來產生思維方式的轉變，以達到對思維、情緒和情感的去自動化。張源等

研究證實，正念療法可以緩解社區2 型糖尿病患者的焦慮，改善患者的血壓、血糖，提高其生存質量。Ni Y 等

研究顯示，正念療法在對血糖水平、糖尿病相關痛苦、抑郁癥和壓力等方面有明顯益處。

3.主動了解金融政策。通過各銀行互聯網主頁及柜臺、政銀企對接活動、金融機構融資產品推介會等多渠道、多途徑了解融資政策和融資供給信息，針對企業自身的特點找準合適的融資產品，爭取早日達到貸款、發債或上市條件。

第四，實施全程監督，嚴把工程質量關。從籠子最初的工程設計到最終的產品質量驗收，對其整個過程中的任何一個環節或步驟都必須有專門的人員負責質量方面的檢查與監督，發現問題及時糾正，并嚴肅追究相關人員失職瀆職之責任。對此實施“零容忍”——決不容許“法外留情”和“下不為例”。

2.3 飲食處方的選擇 糖尿病的發生、發展與不合理的飲食密切相關，而不健康的飲食結構則是糖尿病的主要危險因素。全科干預是以社區糖尿病人群的治療與管理為中心，同時兼顧并發癥的預防及治療，糾正不良飲食習慣，使患者保持正確的生活方式。對不同患者膳食結構的調整，全科醫療團隊結合患者代謝目標和個人喜好決定

。①低血糖指數（GI）飲食：作為一項衡量食物引起餐后血糖反應的指標，受到國內外營養學家的重視。研究表明

，低GI（血糖指數≤55）飲食可減緩機體對食物的消化吸收和控制食欲，進而抑制餐后血糖的升高；②低碳水化合物飲食：指碳水化合物占飲食總能量的30%。研究表明

，低碳水化合物有助于降低血糖、增加脂肪的消耗和減少糖尿病藥物的使用，但長期采取低碳水化合物飲食的可獲益性仍存在爭議；③地中海飲食：多攝入果蔬、全谷類、豆類和魚類，烹調以橄欖油為主，餐間適當飲用紅酒，有助于改善胰島素抵抗、保護血管內皮、減少心腦血管事件的發生和減緩代謝綜合癥的進展

；④生酮飲食：作為一種“β 細胞修養生息”的飲食結構，強調以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白和其他營養素。研究表明

，生酮飲食能有效降低患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、體質指數（BMI），從而改善血糖水平，降低血糖波動。但國內外對生酮飲食研究的樣本量較少，其安全性尚不能確定。

2.5 健康教育的開展 DR 一旦發生，無論采取何種手段都無法逆轉其對視力造成的損害。我國糖尿病及其并發癥以老年人群為主，而老年人群對DR 發生、發展的危險因素（血糖、血壓、血脂、BMI 等指標）知之甚少，對于疾病的影響認識不足，獲取相關知識渠道少和接受度差

。大量研究表明

，對患者治療的同時給予全面而細致的健康教育，有助于改變吸煙、飲酒等不良生活習慣，提高飲食、運動、心理處方的干預率；同時也有利于就診率和遵醫囑率的提高

。根據“知信行”模型，健康相關知識是建立積極、正確的健康信念的基礎，而健康信念則是改變不良行為的動力。全科醫學模式的特色是定期為患者開展健康宣教，而與患者的交流溝通，有利于患者掌握相關知識，堅持健康的生活方式，最終達到早期防治的目的。

2.6 提高自我管理能力 DR 的自我管理是指患者了解疾病相關知識，掌握疾病管理方法，具有強烈的管理意愿、良好的社會支持及自我效能及轉化、管理疾病的能力

。不良的自我管理會加速DR 的進展，而全科醫療團隊連續的慢病管理則是提高患者自我管理行為的根本，因而社區才是糖尿病管理的主戰場

。研究發現

，全科醫療團隊可以通過提高患者自我管理的能力，延緩DR 的發展。全科醫療團隊幫助患者建立有效的自我管理能力是糖尿病行為干預的最佳模式之一

。

3 總結

目前，我國DR 患者較多，且患者對疾病的影響認識不足，很少有患者在早期階段采取措施來控制疾病的發展，使得晚期DR 患者的數量明顯增多。大多數DR 患者首診在內分泌科或眼科，而單一的臨床治療不能有效的降低、延緩DR 的發生發展，結合生活干預、治療的整體管理是降低DR 患病率、致盲率的有效手段。

全科醫療作為近年來快速發展的醫療模式，結合了“預防保健、疾病篩查、慢病管理”，彌補了專科醫療的短板，極大的提升了我國基層三級眼保健開展的成效，為我國特色基層衛生服務體系的形成提供有利條件。雖然我國各地早已積極開展全科醫療工作，且取得一定成效，但由于我國全科醫療體系尚處于起步階段，在對DR 的管理中仍存在諸多問題，如基層衛生人員不足、基層衛生服務中心與上級醫院之間的分級診療體系缺乏聯動性、衛生人員關于DR 的防治知識培訓不到位、指南對DR 合并多種慢性復雜性疾病的管理不充分等。只有不斷完善與創新關于DR 的全科醫療體系，才能建立一套以全科醫師為基礎，通過多學科參與、本土化調適的高質量分級診療體系，使我國社區衛生服務水平實現質的飛躍。

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