內鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)治療膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎的效果觀察

陶麗瑩， 王宏光， 郭 享， 周 艦， 郭慶梅， 王曼彤

吉林市人民醫(yī)院 消化內科， 吉林 吉林 132001

急性膽囊炎是一種肝膽外科常見的、高發(fā)的急腹癥，主要是因膽囊管堵塞或細菌侵入感染導致的炎癥,且病情變化較快，可伴有嚴重并發(fā)癥[1-2]。膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎的傳統(tǒng)治療方式有傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管探查取石術，微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術，以及內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術。有研究[3]表明，對于急癥患者行腹腔鏡膽囊切除術，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別可達55%～66%和14%～30%。為了降低手術風險，經皮膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)可急診微創(chuàng)引流膽汁，控制膽囊炎癥，再行ERCP治療可以降低手術并發(fā)癥。目前SpyGlass系統(tǒng)已經廣泛應用于膽道疾病中，對于膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎可以通過ERCP聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)直視下進行膽總管結石治療的同時，通過膽囊管進入膽囊腔內，經內鏡自然腔道、超級微創(chuàng)手術治療急性膽囊炎。但以上兩種方法各有利弊，本研究回顧性分析實施ERCP+SpyGlass系統(tǒng)和PTGD+ERCP治療膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎的臨床資料，比較兩種治療方式的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年12月—2021年9月吉林市人民醫(yī)院消化內科膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎患者臨床資料。納入標準：(1)通過CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，術前診斷為膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎；(2)術前均未經過相關藥物、手術治療；(3)無ERCP治療史，無影響凝血功能的疾病及用藥史。排除標準：(1)合并其他膽道疾病，如肝內膽管結石、膽管狹窄等；(2)上消化道重建術后；(3)存在多臟器功能衰竭，如心、腦、肺等；(4)合并十二指腸乳頭、膽總管、膽囊腫瘤。手術均為同一醫(yī)療組完成。

1.2 術前準備 術前8 h禁食禁水、PTGD在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)護下進行，ERCP在咽部麻醉、全身靜脈麻醉、心電監(jiān)護下進行。

1.3 實驗設備 十二指腸鏡(日本奧林巴斯,TJF260V)，SpyGlass系統(tǒng)(美國波士頓科學,SpyGlass DS)，超聲(美國，LOGIQ,E9)，超聲內鏡(日本賓得，EG-3670URK)，激光碎石器(德國，U-100PLUS)。

1.4 治療方法

1.4.1 ERCP+SpyGlass組 (1)患者取左側臥位，超聲內鏡檢查明確膽總管結石位置、數(shù)量、大小及膽囊大小、壁厚及有無結石等；(2)更換十二指腸鏡，抵達十二指腸降段，拉直鏡身進行乳頭常規(guī)插管；(3)確認進入膽總管后根據(jù)膽總管結石的大小選擇合適的方法對乳頭進行切開、擴張；(4)結石行網籃或球囊取石，必要時行激光碎石取石；(5)SpyGlass系統(tǒng)進入至膽管內直視下尋找膽囊管開口，應用導絲引導通過膽囊管、進入膽囊腔內，進行甲硝唑溶液灌洗，灌洗出泥沙樣結石及化膿膽汁，直至液體清亮；對于較小結石，采用SpyGlass系統(tǒng)直視下網籃取石，對于較大結石，采用激光碎石并灌洗；(6)最后將導絲留置于膽囊內，在導絲引導下置入豬尾型鼻膽管進行引流(圖1)。

注：a，超聲內鏡提示膽總管下段結石；b，超聲內鏡提示膽囊壁呈雙層結構，膽囊炎，膽囊內可見點絮狀強回聲；c，十二指腸鏡下膽總管插管；d，取出膽總管結石；e，SpyGlass系統(tǒng)進入膽總管，可見膽囊管開口處膿液流出；f，導絲進入膽囊管，同時應用甲硝唑灌洗；g，SpyGlass系統(tǒng)沿著導絲從膽囊管進入膽囊，可見結石； h，將SpyGlass系統(tǒng)的網籃伸入膽囊；i，套取膽囊結石；j，SpyGlass系統(tǒng)沿著導絲進入膽囊；k，將膽囊結石取出；l，膽囊內留置鼻膽管進行引流。

1.4.2 PTGD+ERCP組 采取仰臥位，彩超擇點定位，探頭、穿刺點及周圍皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，以1%利多卡因局部浸潤麻醉，彩超引導下以8Fr針經皮穿刺，穿刺針順利進入膽囊內，引出膿液，確認引流通暢，復查彩超顯示引流管位置良好，皮膚縫合固定，再次消毒穿刺點，包扎，固定。PTGD術后行ERCP膽總管結石取出術，基本過程同ERCP+SpyGlass組。

1.4.3 臨床觀察指標 (1)手術相關指標：手術技術成功(指PTGD置管成功或通過SpyGlass系統(tǒng)將鼻膽管或雙豬尾支架置入膽囊內)，手術操作時間等；手術臨床成功(指患者通過PTGD或SpyGlass系統(tǒng)治療后發(fā)熱、腹痛癥狀緩解，無轉入外科行膽囊切除術等情況)；(2)手術后恢復情況：術后1 d復查白細胞總數(shù)、C-反應蛋白(CRP)等指標，住院天數(shù)等；(3)手術并發(fā)癥：出血、穿孔、膽管炎、膽瘺、膽管損傷、胰腺炎等情況。

2 結果

2.1 一般資料 共收集42例患者，分為ERCP+SpyGlass組(23例)和PTGD+ERCP組(19例)，比較兩組患者性別、年齡、白細胞總數(shù)、CRP及影像學等臨床資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 兩組手術相關指標比較 兩組的技術成功、臨床成功、整體手術時間、術后1 d白細胞計數(shù)以及術后住院天數(shù)，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；兩組術后CRP差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而ERCP+SpyGlass組的單獨SpyGlass系統(tǒng)灌洗治療的時間較PTGD+ERCP組的單獨PTGD時間長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ERCP+SpyGlass組中有21例患者成功將導絲進入膽囊，其中3例患者于膽囊管可見結石，利用激光碎石后灌洗出結石，2例患者膽囊管可見結石，直接應用SpyGlass系統(tǒng)的網籃套取結石，將結石取出，21例患者均留置鼻膽管，術后通過甲硝唑灌洗，患者癥狀緩解；2例患者未達到技術成功，僅將SpyGlass系統(tǒng)進入膽囊管開口，配合導絲彈插，可見大量濃稠膽汁流出，其中1例患者未達到臨床成功，術后患者腹痛癥狀緩解不明顯，予以進一步PTGD治療后癥狀緩解(表2)。

2.3 手術并發(fā)癥比較 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，其中ERCP+SpyGlass組1例和PTGD+ERCP組5例術后出現(xiàn)膽管炎，予以保守治療后癥狀緩解；ERCP+SpyGlass組5例和PTGD+ERCP組4例術后出現(xiàn)胰腺炎，均為輕型，予以對癥治療后癥狀緩解；兩組患者均未出現(xiàn)出血、膽漏、膽管受損、穿孔等不良事件的發(fā)生。

3 討論

目前，膽總管結石的治療已從傳統(tǒng)的開腹或微創(chuàng)腹腔鏡膽總管探查取石術逐步過渡到ERCP技術[4-6]。隨著超聲介入技術的飛速發(fā)展，PTGD可以安全、有效的應用于急性膽囊炎的患者[7-8],隨即為膽總管結石治療爭取了良好的手術條件。有文獻[9]表明，PTGD的臨床成功率接近100%，失敗的原因主要包括膽囊腔小，膽囊壁瓷化或伴有腹水的患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率在4%～17%，比如膽道出血、氣胸、膽漏、腹腔膿腫、腸道穿孔、引流管脫落、管道堵塞及血管迷走性暈厥。并且PTGD術后引流管常規(guī)引流4周左右，需要特殊固定引流管、防止脫落，穿刺點易感染，需常規(guī)換藥，從而增加了護理的難度。如何解決上述PTGD無法操作或降低并發(fā)癥的情況值得臨床進一步探究。

表1 兩組術前臨床資料比較Table 1 Comparison of preoperative clinical data between the two groups

表2 兩組手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups

梅奧診所研究[10]表明，對于無法行膽囊切除的急性膽囊炎患者，ERCP將支架置入膽囊是一線治療手段，長期成功率95.9% (47/49)，技術成功率96% (49/51)，臨床成功率100%。國內亦有研究[11]表明，內鏡下逆行膽囊管超選及膽囊塑料支架置入術成功率為100%,術后癥狀均緩解、經皮經肝膽囊穿刺引流管均順利拔除,在特定膽囊疾病或膽囊合并膽管疾病的治療中起到重要作用。常規(guī)的ERCP操作是需要通過X線透視下顯示膽道進行超選膽囊管位置，術中會增加X線輻射時間，從而限制了膽囊疾病的診治。SpyGlass系統(tǒng)的問世，可通過數(shù)字化可視系統(tǒng)直接觀察膽道情況，使得孕婦及不能暴露于X線下的特殊人群得到了內鏡治療的機會[12]。相關研究[13-14]表明，SpyGlass系統(tǒng)治療高齡患者(>75歲)是安全有效的，術后并發(fā)癥少。基于以上的所有研究，給予膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎的診治提供了一個新思路，可以通過ERCP治療膽總管結石的同時，應用SpyGlass系統(tǒng)直視進行膽囊灌洗治療，從而緩解急性膽囊炎的癥狀，控制感染。

對比兩組治療結果，ERCP+SpyGlass組較PTGD+ERCP組在術后CRP下降明顯，炎癥指標恢復顯著；而ERCP+SpyGlass組的單獨SpyGlass系統(tǒng)灌洗治療的時間較PTGD+ERCP組的單獨PTGD時間長，考慮目前SpyGlass系統(tǒng)灌洗技術處于初步探索階段，通過膽囊管螺旋結構進入膽囊存在一定的技術難度，增加了手術的時間。

本中心相關研究[15]表明，對于膽總管結石合并膽囊頸結石和急性膽囊炎的患者，采用ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡治療相對安全、可行、有實用性。國內學者研究[16-17]提示，ERCP聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)治療高危膽囊結石或對于無法行急診手術的急性膽囊炎患者治療是安全、有效的。亦有個案報道[18-20]ERCP聯(lián)合SpyGlass系統(tǒng)行激光碎石在膽囊頸部結石治療成功案例。本研究3例患者膽囊管結石，利用激光碎石后灌洗出結石，2例患者膽囊管結石，直接應用SpyGlass系統(tǒng)的網籃套取結石，將結石取出；研究中有2例患者技術上未達到成功，只是于膽囊管開口進行灌洗而未進入膽囊，是因膽囊管結構走形迂曲，暴力插入SpyGlass系統(tǒng)容易造成膽囊管撕裂穿孔，目前已有相關膽囊管擴張球囊正處于研發(fā)中，相信不久的將來可以應用于臨床，改善無法進入膽囊的瓶頸；其中1例患者未達到臨床成功，因患者術后腹痛癥狀、炎癥指標緩解不明顯，ERCP術后行PTGD治療后癥狀緩解。最終結論表明：(1)ERCP+SpyGlass組相比于PTGD+ERCP組不增加手術相關不良事件及風險，治療效果相當，安全有效；(2)ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎，避免PTGD的并發(fā)癥，如膽道出血、氣胸、膽漏、腹腔膿腫、腸道穿孔、引流管脫落、管道堵塞及血管迷走性暈厥等；(3)ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療可做到體表無瘢痕，術后護理便捷，無需攜帶膽囊穿刺引流管，無需常規(guī)換藥，患者術后活動不受限；(4)對于膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎合并腹水的患者，以及膽囊體積較小、瓷化膽囊的患者，無法行PTGD治療，首選ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療；(5)ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療在直視下治療，并未明顯增加X線輻射時間，有效保護醫(yī)護人員和患者；(6)最重要的是，經內鏡自然腔道一次性解決膽道和膽囊問題，體現(xiàn)了超級微創(chuàng)治療的理念。

ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療膽總管結石繼發(fā)急性膽囊炎，治療效果良好，無嚴重并發(fā)癥，安全有效，值得臨床進一步推廣。

倫理學聲明：本研究于2021年12月23日經由吉林市人民醫(yī)院倫理委員會批準，批號：EC-20190719-1026。所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：陶麗瑩負責論文的課題設計，資料分析，論文撰寫，收集數(shù)據(jù)；王宏光、周艦、郭慶梅、王曼彤負責手術的相關操作；郭享負責修改論文，指導撰寫文章并最后定稿。