外部驗證REAL-B評分對抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者肝細胞癌發生風險的預測價值

吳 雪， 楚偉可， 周 輝， 牛 斌， 張 鵬， 馮 婧， 宓余強， 李 萍

1 天津醫科大學， 第二人民醫院臨床學院， 天津 300070；2 天津市第二人民醫院， 天津市肝病醫學研究所， 天津 300192

HBV感染是引起肝硬化和肝癌的主要原因之一[1-2]。抗病毒治療是當前主要的治療措施，有效的病毒抑制會降低肝硬化并發癥發生甚至降低肝臟相關的死亡率[3-4]。然而長期抗病毒治療下仍有部分患者進展為肝癌，特別是肝硬化患者[5]。歐洲一項多中心研究[6]發現，在長期恩替卡韋(ETV)或替諾福韋(TDF)治療的慢性乙型肝炎患者中仍有新的肝癌病例出現。研究[7]表明， ETV治療超過5年的患者中仍有1.34%患者發生肝癌。因此對于慢性乙型肝炎患者進行合理的肝癌風險監測極為重要。根據美國肝病學會和歐洲肝病學會指南，肝癌監測需要慢性乙型肝炎患者每6個月進行一次篩查，并指出當肝細胞癌(HCC)年發生率大于0.2%被認為是有成本效益的[8-9]。

近年來在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者中，已開發許多風險評分來預測肝癌的風險，包括mREACH-B評分[10]、PAGE-B評分[11]、aMAP評分[12]、mPAGE-B評分[13]以及CAMD評分[14]。最近，基于美國和亞太地區接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，研發了一項包含七個變量[男性、年齡、飲酒史、糖尿病、基線時肝硬化、血小板(PLT)以及甲胎蛋白(AFP)]的REAL-B評分，該評分能有效地對肝癌風險進行預測[15]。然而，對于REAL-B評分是否能有效地運用到臨床實踐中，仍需更多隊列進行驗證。本研究對REAL-B評分預測肝癌的性能進行驗證，并與mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分進行比較[11-13]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月—2015年12月在天津市第二人民醫院接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，并隨訪5年。根據美國肝病學會指南(2018版)[8]，慢性乙型肝炎診斷標準為：血清HBsAg存在≥6個月；血清HBeAg陽性患者HBV DNA水平通常>20 000 IU/mL，HBeAg陰性患者HBV DNA值一般較低(2000～20 000 IU/mL)；ALT和/或AST水平正常或升高；肝組織學檢查顯示慢性肝炎伴有不同程度的壞死性炎癥和/或纖維化。

肝硬化檢測通過肝臟病理表現或影像學檢查(腹部B超或瞬時彈性成像)證實[16]。

根據原發性肝癌診療規范(2019版)[17]，HCC診斷通過病理診斷和臨床診斷。病理診斷包括肝臟病理組織學和/或細胞學檢查；臨床診斷包括至少兩種影像學檢查陽性(動態增強MRI/動態增強CT/Gd-EBO-DAPA增強MRI/超聲造影)，表現為動脈期病灶明顯強化、門靜脈或延遲期強化下降的“快進快出”表現，或者一種典型的影像學表現結合病史和血清甲胎蛋白陽性可診斷HCC。所有患者進行每3～6個月的隨訪，主要的終點事件為HCC。納入標準：年齡≥18歲，且抗病毒治療1年及以上。排除標準：(1)合并其他病毒感染，如甲型、丙型、戊型肝炎病毒及HIV；(2)過量飲酒(乙醇攝入量：男性>30 g/d，女性>20 g/d)；(3)基線時出現肝癌、失代償性肝硬化；(4)藥物性肝炎；(5)自身免疫性肝損傷；(6)其他肝臟疾病或嚴重的全身疾病。

1.2 研究方法 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、肝癌家族史、高血壓、糖尿病等。收集患者實驗室檢測指標，包括ALT、AST、Alb、TBil、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、白細胞(WBC)、PLT等。

2 結果

2.1 一般資料 共納入1954例接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，根據排除標準最后納入1160例患者進行分析(表1)。經過中位時間為5.3(5.0～6.3)年的隨訪，有108例(9.8 %)患者發生HCC。與非HCC患者相比，HCC患者年齡、AFP、中性粒細胞計數與淋巴細胞比值(NLR)、TBil水平較高以及糖尿病、高血壓、HBeAg陽性發生率較高，而Alb、PLT水平較低(P值均<0.05)(表1)。

2.2 HCC發生的危險因素分析 在單因素Cox分析中，年齡(>50歲)、基線時肝硬化、糖尿病、飲酒史、Alb(<40 g/L)、PLT(<100×109/L)、AFP(>10 ng/mL)是HCC發生的影響因素(P值均<0.05)。多因素Cox分析顯示，年齡(>50歲)、基線時肝硬化、AFP(>10 ng/mL) 以及PLT(<100×109/L) 是HCC發生的獨立影響因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 HCC風險評分預測性能 在3年HCC預測性能上，REAL-B評分均高于其他3個評分(P值均<0.05)；在5年HCC預測性能上，REAL-B評分與mPAGE-B評分和aMAP評分表現相似(P值均>0.05)，但高于PAGE-B評分(P<0.05)(表3)。

表1 1160例慢性乙型肝炎患者基本特征Table 1 Basic characteristics of 1160 patients with chronic hepatitis B

表2 HCC發生的危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors for HCC

表3 各HCC風險評分AUC分析Table 3 AUC of different HCC risk scores

2.4 各HCC評分風險分組分析 REAL-B評分低危組(0～3分)3年和5年HCC累積發病率分別為0和0.8%，低于中危組(4～7分)(5.6%、11.8%)和高危組(8～13分)(24.8%、35.6%)(P<0.001)。mPAGE-B評分低危組(≤8分)3年和5年肝癌累積發病率分別為0.3%和0.6%，中危組(9～12分)分別為3.5%和7.8%，高危組(≥13分)分別為13.5%和19.2%；aMAP評分低危組(<50分)3年和5年肝癌累積發病率分別為0.8%和1.1%，中危組(50～60分)分別為3.4%和6.2%，高危組(>60分)分別為15%和20.9%；PAGE-B評分低危組(9分)3年和5年肝癌累積發病率分別為0.4%和0.8%，中危組(10～17分)分別為4%和6.2%，高危組(18分)分別為13.2%和19.4%。在mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分中同樣發現低危組HCC累積發生率低于中危組和高危組(P值均<0.05)(圖1)。

此外，研究發現在REAL-B評分低危組中，3年和5年內進展為HCC的陰性預測值分別為100%和99.67%。同樣，在mPAGE-B評分、aMAP評分和PAGE-B評分低危組中陰性預測值均高于95%(表4)。

3 討論

近年來，雖然抗病毒治療降低了HCC的發生率，但HCC進展仍在持續。因此，制訂更為準確的HCC預測模型至關重要。近些年來開發了許多HCC預測模型以更好地對慢性乙型肝炎人群HCC監測進行個性化管理。

在本研究中，與傳統HCC預測模型相比，筆者驗證了REAL-B評分是接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者較好的輔助診斷工具。本研究有幾個優勢，首先，大樣本量增加了HCC風險評分驗證的可靠性。在ETV/TDF治療下，REAL-B評分在3年和5年HCC預測AUC分別為0.865和0.848，且在3年HCC預測性能方面均高于其他三個風險評分(P值均<0.05)；其次，在該研究隊列中，年齡和PLT是HCC發生的危險因素，這與既往研究一致[18]。而mPAGE-B、aMAP和PAGE-B評分并不涉及肝硬化指標，因此肝硬化可能是REAL-B評分優于其他三個評分的原因之一。同時為進一步提高風險評分的預測性能，可以結合其他非侵入性肝纖維化測定方式，如增加瞬時彈性成像、肝纖維化測試等，從而能夠對早期肝硬化患者進行更精細的評估。

圖1 各HCC風險評分分組中肝癌累積發生率Figure 1 Cumulative incidence of HCC in different risk scores

表4 各HCC風險評分低危組診斷性能Table 4 Diagnostic accuracy of low risk groups in different HCC risk scores

REAL-B評分低危組中，HCC累積發病率明顯低于中危組和高危組。各HCC預測評分低危組患者5年HCC累積發生率在0.6%～1.1%。PAGE-B評分和mPAGE-B評分低風險組HCC年發生率低于0.2%。在亞洲和歐洲部分慢性乙型肝炎隊列研究中也得到驗證[11,13,19-20]。一般來說，當非肝硬化患者HCC年風險率超過0.2%或肝硬化患者年風險率超過1.5%時，傳統的HCC監測才具有成本效益。因此在REAL-B低風險組中，41.6%的患者可以重新制訂HCC預測監測方案并確定個體HCC風險監測的最佳訪問間隔和診斷方式。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，這可能對HCC預測模型結果造成一定偏差。其次，在研究期間并未對所有患者進行瞬態彈性成像檢測，因此對于LSM-HCC、CAGE-B以及SAGE-B評分未進行分析[21-22]。最后，雖然本研究對REAL-B評分進行了亞洲部分人群的驗證，但所選取的地域以及人群數量較小，故仍需對其他地域人群進一步驗證。

綜上所述，本研究證明了REAL-B評分在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者3年HCC預測中優于mPAGE-B、PAGE-B和aMAP評分。此外在四個風險評分中，低危組患者HCC年累積發生率接近或低于0.2%，可對這部分患者采取更具成本效益的HCC監測方案。

倫理學聲明：本研究方案2019年12月25日經由天津市第二人民醫院倫理委員會審批，批號：〔2019〕58號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：吳雪參與采集、分析數據及起草文章內容；楚偉可、周輝、牛斌、張鵬及馮婧參與數據收集及分析；宓余強、李萍參與文章思路設計，指導文章撰寫并最后定稿。