尼可地爾聯合通心絡治療老年冠狀動脈慢血流患者的臨床研究

韋偉,徐巧玲,石麗威,杜大勇,李巍,柳楊,馮攀

中國人民解放軍第三〇五醫院,a 心臟中心,b 藥局,北京 100017

冠狀動脈慢血流(CSF)現象是指冠狀動脈造影(CAG)時未發現明顯的冠脈狹窄病變,但出現造影劑灌注到遠端血管時速度出現明顯延遲的現象[1-3]。研究認為CSF現象與內皮功能損傷引起冠狀動脈微循環功能障礙及舒張功能異常有關[4-5],肱動脈血流介導內皮依賴性舒張功能(FMD)、血漿一氧化氮(NO)、內皮素1(ET-1)是反映血管內皮功能重要指標,超敏C反應蛋白(hs-CRP)是體內炎癥標志物,也被認為與內皮功能不全和動脈粥樣硬化相關[6]。本研究旨在探討尼可地爾聯合通心絡對老年CSF患者的內皮功能的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年1月在中國人民解放軍第三〇五醫院心內科住院經CAG檢查診斷為CSF患者106例。將106例患者按隨機數字表法分為對照組和治療組，各53例。對照組中男34例,女19例;年齡(68.9±6.0)歲。治療組中男35例,女18例;年齡(70.1±5.9)歲。2組患者性別、年齡、吸煙史、體重指數等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經中國人民解放軍第三五醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①年齡65～80歲;②認知功能正常;③具有心絞痛的臨床癥狀;④經CAG檢查后證實冠狀動脈無明顯狹窄,經校正心肌梗死榕栓試驗(TIMI)幀數計數(CTFC)法測定冠狀動脈中任意一支和(或)多支主要冠狀動脈血管(前降支、回旋支、右冠)的CTFC值≥27幀者,則納入冠狀動脈慢血流現象(SCFP)組。排除標準:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死冠狀動脈搭橋術或經皮腔內冠狀動脈成形術、冠狀動脈內支架置入術后者;②器質性心臟病者,如先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎以及慢性肺源性心臟病等;③冠狀動脈痙攣、冠狀動脈夾層、冠狀動脈瘤樣擴張者;④冠狀動脈心肌橋者;⑤嚴重的心功能不全,美國紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅲ級及以上者;⑥肝功能不全、腎功能不全者;⑦腫瘤、自身免疫性疾病、急性或慢性感染者;⑧精神神經系統異常病史等者。

1.3 分組與治療方法 對照組給予常規藥物治療:阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產)100 mg,每日1次;阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產)20 mg,每晚1次。治療組在常規治療基礎上加用尼可地爾(日本中外制藥株式會社生產,5 mg,每日3次)和通心絡(石家莊以嶺藥業股份有限公司,每次2粒,每天3次)。2組患者均在CAG術后第1天即開始服用相關藥物,且2組患者均治療觀察6個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 CTFC值判讀 于治療前和治療6個月后,由專業人員對入選的所有患者冠狀動脈血流速度進行分析判讀。判讀結果由2位經驗豐富的心血管介入醫師完成。

1.4.2 測定FMD 測定基礎血流量和基礎肱動脈內徑,計算FMD。即通過測量肱動脈血流介導的血管擴張功能指標FMD可間接反映冠狀動脈內皮依賴性舒張功能。受試者測試前休息10 min,記錄肱動脈后壁內膜顯示最清楚時的肱動脈前后內膜間距離的基礎值(D1值),將血壓計袖帶充氣加壓至300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),持續5 min,快速放氣后60～90 s內測定肱動脈內徑(D2值),測試3個心動周期后取平均值,肱動脈FMD=(D2-D1)/D1×100%。

1.4.3 測定ET-1、NO和hs-CRP 對照組及治療組患者入院時空腹12 h抽取患者清晨靜脈血,測定血清ET-1、NO和hs-CRP的水平,服藥6個月后空腹12 h再次抽取患者清晨靜脈血,復查血清ET-1、NO和hs-CRP。采用ELISA試劑盒進行檢測,操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.4 臨床療效比較 治療前、后心絞痛緩解情況,療效判定標準:(1)顯效:心絞痛癥狀幾乎完全消失,或者持續時間、發作次數降幅≥80%;(2)有效:心絞痛持續時間、發作次數降幅介于50%～79%之間;(3)無效:心絞痛持續時間、發作次數降幅<50%。治療的有效率=(顯效人數+有效人數)/總人數× 100%。

2 結果

2.1 2組患者治療前后CTFC值比較 治療組治療后各支冠狀動脈血流速度均較治療前明顯提高,差異有統計學意義(P值均<0.05)。治療組治療后的上述指標與對照組比較,差異有統計學意義(P值均<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后校正TIMI幀數計數的比較幀)

2.2 2組患者治療前后FMD、ET-1、NO和hs-CRP比較 對照組與治療組治療前FMD、ET-1、NO和hs-CRP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療組治療前后比較,差異有統計學意義(P<0.05)。2組之間對比,經治療6個月后治療組FMD、NO升高水平以及ET-1、hs-CRP降低水平均較對照組明顯,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后FMD、ET-1、NO和hs-CRP水平比較

2.3 2組患者臨床療效比較 對照組顯效率、總有效率分別為30.19%、52.83%,而治療組顯效率、總有效率分別為50.94%、92.45%,治療組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較

2.4 2組患者不良反應 對照組不良反應包括肌痛1例,發生率為1.89%(1/53),治療組包括頭痛2例,發生率為3.77%(2/53),2組不良反應對比,差異無統計學意義(P>0.05)。經調整用藥方案后2組不良反應均消失。

3 討論

隨著CAG的廣泛開展,越來越多老年CSF患者被發現,臨床表現多為心絞痛的反復發作、急性冠狀動脈綜合征、惡性心律失常甚至心源性猝死等,預后較差[7-9]。既往研究發現抗心絞痛及調脂等藥物治療對部分CSF患者有一定效果,但療效不理想[10]。本研究發現,對于老年CSF患者,常規藥物基礎上聯合尼可地爾和通心絡治療6個月后,可明顯提高冠狀動脈血流速,顯著改善其心絞痛癥狀、有效緩解病情。治療組不良反應發生率僅3.77%，且無嚴重不良反應。

CSF的發病機制仍不確切,可能是多種因素共同作用的結果,微血管功能障礙、早期的冠狀動脈粥樣硬化、血管內皮細胞功能障礙、炎癥反應、氧化應激反應、血小板活性與功能異常、遺傳與變異等被認為是CSF發生的重要環節[11-12],其中炎癥反應引起冠狀動脈微血管病變以及血管內皮功能不良,進而可導致微血管功能障礙。hs-CRP是機體敏感的炎癥標志物之一,研究表明血清hs-CRP水平與CSF的發生呈正相關[13]。尼可地爾是ATP敏感的K+通道開放劑,可升高細胞內環磷酸鳥苷、促進K+外流、降低細胞內Ca2+濃度,進而松弛血管平滑肌、擴張血管,改善血管內皮功能。研究表明尼可地爾可通過多途徑減少血管內斑塊中炎癥細胞、抑制炎癥反應表達而降低炎癥介質水平[14]。通心絡主要成分為蜈蚣、全蝎、蟬蛻、水蛭、降香、酸棗仁、赤芍、人參、冰片、土鱉蟲等。通心絡具有抗炎、抗氧化、擴張血管、抗血栓形成、改善內皮功能等多效性。本研究發現,對于老年CSF患者,常規藥物基礎上聯合尼可地爾和通心絡治療6個月后,反映內皮功能改善的FMD、NO指標明顯升高,而ET-1及hs-CRP水平明顯降低,證實經治療后血管內炎癥反應降低,從而調整、改善血管內皮細胞及微血管功能障礙。

綜上所述,對于老年CSF患者,常規藥物基礎上聯合尼可地爾和通心絡治療,可通過抑制炎癥反應、降低心肌氧耗、改善血管內皮功能等機制,擴張冠狀動脈、降低冠狀動脈微循環阻力、增加冠狀動脈血流量,最終達到減輕CSF心絞痛癥狀的效果,其臨床應用安全、有效。本研究的不足之處為單中心研究,樣本量較小,代表性比較局限,今后可增加樣本來源,行多中心、大樣本研究,提高研究結果的可信性