分級診療模式下的團隊照護對社區衰弱綜合征患者的管理效果研究

李一平,丁晶晶,2,徐仲卿,2

1.江南大學,無錫 214122;2.上海市同仁醫院全科醫療科

目前,我國正面臨著人口老齡化社會的加速發展,應對人口老齡化、促進健康老齡化已上升至國家戰略[1]。衰老通常被認為是人類生物機體健康逐步退化,最終導致衰弱和死亡[2]。老年衰弱綜合征是指由于老年人的生理儲備能力減退和多系統紊亂失調,導致機體維持內環境穩態的能力下降,對應激事件敏感度提高的一種臨床綜合征[3]。相較于非衰弱老年人,衰弱老年人的致殘、致死率均更高,發生各種不良事件的風險也更高[4]。及時采取有效干預措施,可以減少衰弱引起的不良后果,提高老年患者生活質量,減少家庭及社會照護負擔[5]。分級診療制度是有機整合綜合性醫院和社區醫院的醫療資源,促進我國醫療資源的合理分配的核心制度[6],在慢性病管理中應用最為廣泛,可有效改善慢性病患者的癥狀,延緩并發癥的發生,而目前分級診療制度在老年衰弱中的研究并不多見。本研究擬探討分級診療模式下的團隊照護對社區老年人群衰老后衰弱綜合征的管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1—12月在上海市同仁醫院住院的衰老后衰弱綜合征患者96例,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組各48例。對照組男性25例,女性23例;60～70歲17例,>70～80歲21例,>80歲10例。觀察組男性26例,女性22例;60～70歲16例,>70～80歲22例,>80歲10例。2組衰老后衰弱綜合征患者在年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況方面比較,差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 衰弱定義 根據Fried衰弱表型量表[7]進行衰弱評估,該評估工具應用5項評估標準來定義衰弱,包括體重下降、行走時間、握力、體力活動及疲勞。具備3條及以上可診斷為衰弱;1～2條為衰弱前期;0條為健康。

1.3 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)符合衰弱的診斷(Fried衰弱表型評分≥3分);(3)處于疾病穩定期;(4)能配合相關評估;(5)自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)疾病的急性并發癥期、嚴重器質性疾病;(2)因聽力、視力障礙,不能配合評估者;(3)不愿參與研究者。

1.4 研究方法

1.4.1 成立分級診療老年衰弱照護團隊 建立醫院-社區分級診療照護小組,由上海市同仁醫院全科醫療科護理及醫療團隊為主導,聯合康復科、營養科、藥學部組成綜合性醫院多學科照護團隊、社區全科醫生及護士組成社區照護團隊,共同實施老年衰弱患者的管理,并提前對照護團隊醫護人員進行專項培訓,以保證項目順利有效開展。

1.4.2 調查研究 對納入的研究對象進行問卷調查,包括性別、年齡、民族、居住情況、婚姻狀況、文化程度、主要經濟來源等一般情況,建立完整的健康檔案。上海市同仁醫院全科醫療科充分發揮管理職能,全專結合,上下聯動,雙向轉診,信息互通,確保納入研究對象能夠得到持續性、綜合性、個體化的全程追蹤管理。

1.4.3 干預方案 對照組入院后進行一般健康宣教、常規護理及針對疾病的系統化治療,出院后根據病情每3個月于社區門診隨訪。

觀察組入院后進行有關老年衰弱相關知識的視頻宣教,由照護團隊對患者進行綜合評估,根據患者患病情況,由上海市同仁醫院全科、康復科、營養科、藥學部、護理部組成綜合性醫院全專結合多學科照護團隊,對患者疾病進行規范治療和用藥指導,避免重復用藥和藥物相互不良反應;給予專業的康復指導,制定出適合該患者的運動方式;給予個體化營養支持方案、跌倒知識宣教以及專業的社會心理指導;出院后由社區全科醫生每月組織1次線上培訓,并通過電話、微信等方式定期隨訪,跟蹤了解并監督出院后用藥、康復以及營養等方案的落實情況,必要時上門進行相關指導,及時發現患者出院后干預方案實施過程中出現的問題,確保干預措施有效、有序進行;并由團隊護理人員落實延續性家庭護理,將醫院內的專業護理服務延伸到家庭;同時建立起老年衰弱患者的雙向轉診機制,當患者出現慢性病急性發作、急性并發癥或其他急癥時,由社區轉診至上海市同仁醫院進一步治療,病情穩定后下轉社區進一步后續治療和隨訪。每3個月由團隊成員共同對患者進行隨訪、評估并適時調整方案。

2組患者均于干預前、干預后3個月及6個月分別對Fried衰弱表型、日常生活能力評估量表(ADL)、跌倒評估量表(MFS)以及簡易健康量表(SF-36)進行評估。

2 結果

2.1 2組患者干預前后Fried衰弱表型評分的比較 2組患者Fried表型評分在干預前差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組在干預后3個月及6個月衰弱表型得分低于干預前,且均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。對照組在干預后3個月及6個月衰弱表型評分較干預前差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者干預前后ADL的比較 2組患者ADL評分在干預前無統計學意義(P>0.05)。觀察組干預后3個月及6個月ADL評價高于干預前，干預后6個月ADL評分較干預前，差異有統計學意義(P<0.05)；干預后3個月及6個月ADL評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組在3個月及6個月ADL評分較干預前差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 2組患者干預前后MFS的比較 2組患者MFS評分在干預前無統計學意義(P>0.05)。觀察組在干預后3個月及6個月MFS評分低于干預前,且均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。對照組在干預后3個月及6個月MFS評分較干預前差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后Fried衰弱表型評分、ADL、MFS比較分)

2.4 2組患者干預前后SF-36的比較 SF-36共包括8個維度[生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感智能(RE)、精神健康(MH)]和一個健康變化(HT)條目。2組患者SF-36評分在干預前比較,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組在干預3個月后VT、RE、MH、HT評分與干預前比較,差異有統計學意義(P<0.05),干預6個月后除PF外其他維度比較,均差異有統計學意義(P<0.05)。對照組在干預6個月后除HT外其他維度比較,均差異無統計學意義(P>0.05)。不同組間分析對比提示干預3個月后觀察組和對照組GH比較,差異有統計學意義(P>0.05),而6個月后除RE外2組各項維度比較,均差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后SF-36比較分)

3 討論

我國目前在老年衰弱方面尚無統一的干預和評價體系。積極開展對老年衰弱綜合征的研究并制定有效的管理模式,可以更好地推動健康人口老齡化社會的穩步前進[3]。衰弱的管理成功與否與管理者和被管理者對衰弱的認知和態度密切相關[8]。基于目前我國大部分社區老年人對衰弱的有關知識普遍認知度不高,重視程度不夠的現狀,直接影響了醫護人員對衰弱患者的干預效果,必須進一步加強對老年衰弱的教育和宣傳,指導社區實踐,才能加快制定適合我國國情的老年衰弱管理方案。本研究從分級診療視角出發,嘗試建立綜合性醫院-社區多學科照護團隊,通過建立三級綜合性醫院與社區衛生服務中心分工合作機制,聯合全科、康復科、營養科以及護理人員成立多學科綜合管理團隊,全科-專科結合,護理-醫療融合,醫院-社區聯合,對老年衰弱綜合征患者共同進行疾病管理、康復、營養指導等方面的綜合干預后,患者衰弱指數明顯改善,日常生活能力提高,跌倒風險降低,健康評估量表各個維度提高,說明分級診療模式下的團隊照護可以有效改善老年衰弱,提高患者生活質量,減輕家庭及社會負擔。

分級診療制度的核心是實現各級醫療機構間診療服務的連續性與科學性[9]。分級診療模式下的多學科團隊管理能夠提高老年癡呆癥患者及主要照顧者的健康狀況及生活質量[10]。本研究在分級診療模式下建立的多學科團隊照護,可以給老年衰弱人群提供全方位、專業性、持續性、個體化的管理,實現醫-護-患之間實時、零距離、無障礙溝通,對于改善衰弱患者的疾病預后、生活自理能力、精神心理健康等方面顯示出較好效果,具有一定的價值,這種新型的管理模式在社區老年人群衰老后衰弱綜合征的有效預防和治療中值得積極推廣。