腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)異位妊娠患者術(shù)后受孕率的影響

楊明霞

天津市西青醫(yī)院婦科 (天津 300380)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，是指受精卵受輸卵管管腔堵塞等因素影響出現(xiàn)運(yùn)行受阻，從而停留、著床于子宮腔以外的現(xiàn)象。異位妊娠患者若未得到及時(shí)治療，隨著受精卵的逐步發(fā)育可出現(xiàn)輸卵管破裂，引發(fā)急性腹腔內(nèi)出血、劇烈腹痛、失血性休克等情況，遠(yuǎn)期可引起盆腔粘連、再發(fā)異位妊娠、不孕等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命。因此，盡早通過科學(xué)、有效的治療方案及時(shí)幫助患者恢復(fù)輸卵管功能及通暢度是臨床治療異位妊娠患者的關(guān)鍵[1-2]。以往臨床針對(duì)異位妊娠主要以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療為主，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，手術(shù)視野局限，易出現(xiàn)胚胎組織或血塊清除不徹底等問題，整體治療效果不理想。腹腔鏡手術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小，而且可以更徹底地清除組織殘留，得到了臨床與患者的高度認(rèn)可。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)異位妊娠術(shù)后受孕率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月于我院接受手術(shù)治療的56例異位妊娠患者，依據(jù)手術(shù)方案的不同分為兩組，每組28例。對(duì)照組年齡20～36歲，平均(29.34±3.25)歲；妊娠時(shí)間5～8周，平均(6.15±1.51)周；妊娠部位，輸卵管壺腹部11例，輸卵管峽部9例，輸卵管傘部6例，其他部位2例。試驗(yàn)組年齡19～39歲，平均(29.28±4.27)歲；妊娠時(shí)間6～8周，平均(6.89±1.57)周；妊娠部位，輸卵管壺腹部12例，輸卵管峽部10例，輸卵管傘部3例，其他部位3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及(或)家屬均同意參與本研究。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)授權(quán)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過血人絨毛膜促性腺激素和(或)尿妊娠、經(jīng)陰道超聲、后穹窿穿刺高度可疑為異位妊娠，且術(shù)后病理確診為異位妊娠；有生育要求；既往腹腔手術(shù)不超過2次。排除標(biāo)準(zhǔn)；拒絕手術(shù)，要求保守治療或期待治療；有妊娠禁忌證；合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重病史；對(duì)研究涉及藥物如碘油等過敏；精神或認(rèn)知異常，無(wú)正常交流能力。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：采用全身麻醉，患者取仰臥位，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾后，取腹正中臍恥間作一縱向切口，長(zhǎng)度5～8 cm，逐層進(jìn)入腹腔，探查病變輸卵管；對(duì)于輸卵管破壞嚴(yán)重、無(wú)法保留輸卵管的患者，鉗夾輸卵管根部及輸卵管系膜，沿輸卵管系膜進(jìn)行切斷、縫扎、止血；對(duì)于要求保留輸卵管的患者，以輸卵管切開取胚術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、輸卵管部分切除術(shù)、輸卵管妊娠物擠出術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，在治療完成后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，探查無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)閉盆腹腔。

試驗(yàn)組行腹腔鏡手術(shù)治療：采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾后，于臍孔處以氣腹針進(jìn)行穿刺，注入二氧化碳，確保腹腔內(nèi)壓維持在1.6 kPa，采用腹腔10 mm的Trocar刺入原穿刺部位，置入腹腔鏡(奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào) CLV-S190)，在確診為異位妊娠并可行腹腔鏡手術(shù)后，于下腹兩側(cè)放入5 mm穿刺套管，用于放置手術(shù)器械，用腹腔鏡沖洗吸引器洗凈盆腔積血、分離粘連后，根據(jù)術(shù)中探查情況選擇手術(shù)方案；對(duì)于要求且適合保留輸卵管的患者，用單極電針于妊娠物部位的輸卵管系膜的對(duì)側(cè)緣妊娠包塊最突出部位作縱向切口，長(zhǎng)度以可順利取出絨毛及血塊為限，取出管內(nèi)妊娠物后用雙極電凝止血；對(duì)于對(duì)側(cè)輸卵管正常、患側(cè)輸卵管嚴(yán)重破壞需切除輸卵管的患者，用抓鉗提起傘端、用雙極電凝輸卵管系膜、剪刀剪斷輸卵管系膜，完成后用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腹腔，之后關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗菌藥預(yù)防感染，且持續(xù)隨訪1年。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)2個(gè)月后，通過輸卵管碘油造影術(shù)對(duì)患者的輸卵管通暢率進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者整個(gè)宮腔碘油快速充盈，雙側(cè)輸卵管顯示清晰，無(wú)任何扭曲或擴(kuò)張，且24 h后盆腔彌散良好為通暢；一側(cè)或雙側(cè)輸卵管存在輕度扭曲或者擴(kuò)張，傘端流出造影劑，24 h后仍可見輸卵管為通而不暢；輸卵管明顯膨脹、增粗以及扭曲，傘端未流出造影劑，腹痛劇烈，難以完成造影檢查為不通；總通暢率=通暢例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6、12個(gè)月的受孕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組輸卵管通暢率比較

試驗(yàn)組術(shù)后2個(gè)月輸卵管通暢率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)后6、12個(gè)月受孕率比較

試驗(yàn)組術(shù)后6、12個(gè)月受孕率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組輸卵管通暢率比較

表2 兩組術(shù)后6、12個(gè)月受孕率比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著女性工作、生活等壓力的不斷增大，以及生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的巨大改變，使婦科炎癥發(fā)病率逐年升高。異位妊娠作為一種典型的婦科疾病，其發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，且日益呈年輕化，發(fā)病早期通常不會(huì)出現(xiàn)典型的臨床癥狀，隨著受精卵在輸卵管中的持續(xù)生長(zhǎng)，輸卵管破裂及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增加，若不給予及時(shí)有效的治療措施將直接危害患者的生命安全。當(dāng)前臨床對(duì)于異位妊娠的治療方案包括期待治療、保守治療和手術(shù)治療，其中以手術(shù)治療為主。但受到二胎政策的影響，越來(lái)越多的異位妊娠患者提出保留輸卵管的需求，生育功能的保留進(jìn)一步增加了手術(shù)開展的難度。

開腹手術(shù)是以往臨床治療異位妊娠患者最常見的一種手術(shù)方案，但這種手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量較多，且術(shù)中操作對(duì)患者的盆腹腔干擾較大，術(shù)后切口脂肪液化、感染及盆腔輸卵管粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)與受孕，難以有效改善患者的臨床預(yù)后。腹腔鏡手術(shù)是一種新型微創(chuàng)術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少，且手術(shù)處于封閉的盆腔內(nèi)，可避免手套、紗布以及空氣對(duì)患者腹腔組織造成的不良影響。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后2個(gè)月輸卵管總通暢率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后6、12個(gè)月受孕率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)椋骨荤R手術(shù)更利于對(duì)膀胱與腹腔出血的徹底清除，避免凝血塊或妊娠胚胎組織等殘留，不僅可加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度，而且大大減少了盆腔粘連，使患者術(shù)后更容易再次受孕[8-9]。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，異位妊娠患者接受腹腔鏡手術(shù)的輸卵管通暢率與受孕率更高。