遞進法教學結合耳內鏡技術在中耳解剖教學中的應用

鄧 華*，孫川惠，祝曉宇，楊莎莎

（貴州中醫藥大學第一附屬醫院 貴州 貴陽 550001）

中耳解剖是耳鼻咽喉頭頸外科學習的重要基礎，只有掌握扎實的中耳解剖知識，才能分析解決相關的臨床問題。然而，中耳內部解剖結構精細復雜，通過傳統教學方式（Lecture Based Learning, LBL)只能獲得中耳解剖的模糊認識，從而使得該部分教學內容成為耳鼻咽喉頭頸外科教學的難點。如何改進教學模式，提升中耳解剖教學效果，是當前耳鼻咽喉頭頸外科教學中迫切需要解決的問題。遞進法教學（Step by Step,SBS）是臨床醫學教育中常見的教學模式之一，該教學方式由教師引導學生主動學習，在實踐中學習知識。本課題在耳鼻咽喉科住院醫師規范化培訓教學中，采取SBS 教學方式結合耳內鏡技術，進行中耳解剖教學實踐的探索，取得良好的教學效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在貴州中醫藥大學第一附屬醫院進行住院醫師規范化培訓的學員48 名，男女不限，隨機分為傳統教學方式組（LBL 組）和遞進法教學方式組（SBS 組），其中，LBL組學員22 名，SBS 教學組學員26 名，采取不同的教學方式進行教學。在耳鼻咽喉科學習期間，所有學員接受中耳解剖知識和耳內鏡外科基本技術的培訓。

1.2 教學方法

LBL組采取傳統教學方式教學，相關的教學內容以全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《中醫耳鼻咽喉科學》為基礎，由帶教教師主導教學。理論部分培訓內容通過PPT 授課的方式，向學員講授中耳解剖知識、耳內鏡操作技術。技能培訓由帶教老師講解，學員之間相互進行耳內鏡檢查，使用模擬教學裝置進行耳內鏡下外耳道異物取出等基本操作。

SBS 組采取遞進法教學結合耳內鏡技術的教學方法，分3 個教學階段對學員進行培訓。第一階段為入科第1 周，通過PPT 理論授課，向學員介紹耳內鏡外科處理的相關疾病其基本發病規律、病理生理、臨床特點及診治要領，要求學員在本階段初步形成對于中耳解剖的認識；第二階段為入科第2 周，通過演示耳內鏡下中耳手術解剖、耳內鏡外科手術，要求學員在本階段熟練掌握中耳解剖知識，熟悉內鏡下的耳外科手術方式；第三階段為入科第3-4 周，針對不同學習能力和學習需求的學員，訓練學員耳內鏡檢查、耳內鏡下外耳道異物取出等基本的耳內鏡外科技能。

1.3 評估內容

1.3.1 出科考核

出科考核采取理論考核與技能考核相結合的方式，總分100 分，其中，理論考核成績占總成績的60%，技能考核成績占總成績的40%。理論考核采取筆試，考核內容包括中耳解剖、耳內鏡外科技術原理；技能考核內容包括耳內鏡檢查操作、耳內鏡下耳道異物取出術。

1.3.2 滿意度評分

采用問卷調查對兩組學員的滿意度進行評分。教學滿意度分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意五種類型，記分標準為：“很滿意”記4 分、“滿意”記3 分、“一般”記2 分、“不滿意”記1 分、“很不滿意”記0 分。

1.3.3 教學效果評分

對兩組學員進行問卷調查，問卷內容包括：提升學習興趣與激發學習熱情、創新思維能力、提升臨床實踐能力、再現手術情景及營造臨床學習氛圍、提升應用相關知識分析解決問題的能力等。教學效果評價分為有幫助、一般、無幫助三種類型，記分標準為：“有幫助”記2 分、“一般”記1 分、“無幫助”記0 分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 出科考核成績（表1）

表1 出科考核成績情況表

LBL組學員的出科考核成績中，理論考核成績平均值為42.77±3.50 分，技能考核成績平均值為分27.91±2.83 分，總分平均值為70.68±4.47 分；SBS組學員的出科考核成績中，理論考核成績平均值為49.85±6.57 分，技能考核成績平均值為33.81±2.68 分，總分平均值為83.65±6.52 分。SBS組學員的理論考核成績、技能考核成績以及出科考核總分均優于LBL組，兩組數據差異比較有統計學意義（P<0.05）。

2.2 滿意度評分情況

問卷調查匯總分析，LBL組學員滿意度得分平均值為2.05±0.72 分，SBS 組學員滿意度得分平均值為3.19±0.69分，SBS 組學員滿意度得分平均分高于LBL 組，兩組數據差異比較有統計學意義（u=97.00，P<0.05）。

2.3 教學效果評價情況（表2）

表2 教學效果評價情況表

教師分別對LBL組、SBS組學員進行教學效果問卷調查評分，在提升學習興趣與激發學習熱情、再現手術情景、營造臨床學習氛圍、幫助提升臨床實踐能力、有助于形成創新思維能力、提高應用相關知識解決問題能力等方面，SBS 組學員的評價得分均高于SBS 組學員，結果顯示，遞進法教學方式結合耳內鏡技術在中耳解剖教學中能夠提升學習興趣與激發學習熱情、再現手術情景、營造臨床學習氛圍、幫助提升臨床實踐能力、有助于形成創新思維能力、提高應用相關知識解決問題的能力。兩組數據差異比較有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

中耳內部構造精細，在狹小的空間內容納了聽小骨、中耳肌肉、面神經、鼓索神經等重要結構，解剖關系錯綜復雜，各個解剖結構的空間毗鄰關系極為抽象，是耳科臨床教學的難點。對于住院醫師規范化培訓學員來說，傳統教學方式難以清楚闡釋中耳的空間結構特點和毗鄰關系，學員只能通過空間想象力對中耳解剖結構形成模糊的認識。深入掌握中耳解剖知識是耳鼻咽喉科住院醫師，尤其是未來從事耳科臨床工作的必修課，反復進行顳骨解剖實踐是學習中耳解剖最有效的方法。除了尸頭顳骨解剖訓練以外，人工合成的顳骨解剖模型和3D打印技術制作的顳骨模型也用在顳骨解剖訓練中，此外，有國外有學者采用新鮮的綿羊顳骨替代尸頭顳骨進行解剖訓練。但是，受到多方面因素的制約，國內現有的教學條件尚不能夠滿足住院醫師規范化培訓學員解剖訓練熟練操作的要求。因此，在培養中醫耳鼻咽喉科專業復合型臨床醫學人才的教學實踐中，改進中耳解剖教學方式，提升該部分教學內容的教學效果，已經成為當前迫切需要解決的問題。

早在1967 年，國外就有學者使用耳內鏡觀察了中耳的解剖結構。耳內鏡具有廣闊的多角度視野，能夠窺視中耳結構及隱匿部位。通過耳內鏡觀察中耳精細復雜的解剖構造，住院醫師規范化培訓學員能夠從視覺上直觀認識中耳的精細結構，從而能夠深刻掌握中耳解剖知識，為相關的臨床診療工作做好理論知識的儲備。本課題組在住院醫師規范化培訓教育過程中，引入遞進法教學方式，結合先進的耳內鏡技術，對于中耳解剖知識內容進行層次遞進教學。研究表明，遞進法教學結合耳內鏡技術教學，能夠使得住院醫師規范化培訓學員掌握耳內鏡解剖知識，掌握耳內鏡外科基本技能，掌握疾病的治療手段。通過結合手術過程視頻教學，再現了手術情景，營造出學員參與手術的氛圍，能夠豐富臨床實踐教學內容，提高學習的興趣、激發學習熱情，同時有助于形成創新思維能力，有助于提升分析解決問題的能力，有助于提升臨床實踐能力。

綜上所述，在針對耳鼻咽喉科住院醫師的中耳解剖及耳內鏡外科技術臨床實踐能力教學中，通過遞進法教學模式結合耳內鏡技術，住院醫師規范化培訓學員能夠獲得翔實的專業知識信息量，還可以進行充足的技能訓練，從而提升教學質量，減少醫療差錯的發生，有助于中醫耳鼻咽喉科復合型臨床醫學人才的培養。