關(guān)刺、輸刺法針刺聯(lián)合益腎活血湯治療神經(jīng)根型頸椎病臨床觀察*

王 玥 張 婷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

神經(jīng)根型頸椎病（CSR）發(fā)病率約占所有頸椎病患者60%～70%［1-2］。近年來(lái)隨著科技的進(jìn)步和電子產(chǎn)品廣泛應(yīng)用，CSR的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，對(duì)人們的生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎虧虛是CSR常見(jiàn)的中醫(yī)證型，肝腎氣血不足、脈絡(luò)阻痹是其主要病機(jī)，治以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)為主［4］。益腎活血湯是本院康復(fù)科在頸椎病治療中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)的功效。針刺是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的外治方法，針刺的手法是關(guān)系療效的重要因素，關(guān)刺、輸刺法均為傳統(tǒng)五刺法范疇，《靈樞·官針》記載“凡刺有五，以應(yīng)五臟”“關(guān)刺者……此肝之應(yīng)也”“輸刺者……此腎之應(yīng)也”。關(guān)刺可調(diào)肝血以取筋痹，輸刺可調(diào)腎氣以治骨痹［5］，故關(guān)刺、輸刺法針刺可用于肝腎虧虛證之CSR的治療。本研究應(yīng)用關(guān)刺、輸刺法針刺聯(lián)合益腎活血湯治療肝腎虧虛證之CSR，為本病的臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSR的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；中醫(yī)辨證為肝腎虧虛［7］；年齡 25～70 歲；能夠積極配合康復(fù)治療；知情同意并與課題組簽署協(xié)議書(shū)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頸椎腫瘤、結(jié)核、骨折或脫位等其他頸椎疾病者；既往有頸椎手術(shù)史者；腦腫瘤或腦血管疾病后遺癥者；針刺部位有皮膚疾病者；同時(shí)接受其他治療方法者；不能配合康復(fù)治療者；妊娠或哺乳期女性；心肝腎嚴(yán)重疾病或血液病、精神類(lèi)疾病者。

1.2 臨床資料 選擇本院康復(fù)科2020年2月至2021年10月期間收治的CSR患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組49例。觀察組男性28例，女性21例；年齡34～69歲，平均（47.8±10.6）歲；病程3個(gè)月至8年，平均（2.4±0.7）年；病變累及頸椎節(jié)段：C4～510例，C5～623例，C6～716例。對(duì)照組男性26例，女性23例；年齡29～68歲，平均（45.9±9.8）歲；病程2個(gè)月至7年，平均（2.2±0.6）年；病變累及頸椎節(jié)段：C4～513例，C5～622例，C6～714例。兩組年齡、性別、病程、病變累及頸椎節(jié)段等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：參照文獻(xiàn)［6］，給予塞來(lái)昔布膠囊（江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20210129）口服，每次100 mg，每日2次。甲鈷胺片（江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20191207）口服，每次0.5 mg，每日3次。同時(shí)予以中藥益腎活血湯口服，藥物組成：川牛膝30 g，雞血藤20 g，桑寄生15 g，杜仲、葛根各12 g，骨碎補(bǔ)、麻黃、丹參、川芎、白芍、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)各10 g，烏藥、炙甘草各6 g。水煎服，每劑煎取藥液300 mL，早晚分2次溫服，每日1劑，療程為4周。2）觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以針刺治療，關(guān)刺風(fēng)池、天柱、后溪、肩胛部激痛點(diǎn)（為觸診時(shí)肩胛部的疼痛反應(yīng)點(diǎn)）、陽(yáng)陵泉，輸刺夾脊（病變節(jié)段及其上下穴位）、大杼。針具應(yīng)用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針，無(wú)菌酒精棉球消毒穴位皮膚，關(guān)刺時(shí)緩慢進(jìn)針，針尖部位有沉緊感時(shí)可將針尖提至皮下，之后通過(guò)多個(gè)角度刺入病變區(qū)域肌腱附著處，力求穿透條索和痙攣的肌肉，可行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以促進(jìn)針感向病所傳導(dǎo)；輸刺時(shí)針尖向椎體方向進(jìn)針，深達(dá)骨面，針尖部感覺(jué)到抵觸，在骨面做雀啄手法，或稍退針，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針30 min。針刺治療每日1次，每周做6次，療程為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）肌張力和硬度測(cè)定：治療前后對(duì)兩組患者胸鎖乳突肌、上斜方肌的肌肉張力和硬度進(jìn)行檢測(cè)，儀器應(yīng)用MyotonPRO便攜式數(shù)字化肌肉性能評(píng)估系統(tǒng)，患者取坐位，放松肩部，露出頸肩部皮膚，首先在體表標(biāo)記測(cè)量點(diǎn)：胸鎖乳突肌的測(cè)量點(diǎn)為頸7椎棘突和肩峰連線中點(diǎn)的肌肉隆起部位，上斜方肌的測(cè)量點(diǎn)為乳突至鎖骨上切跡連線中點(diǎn)偏下的肌肉突出位置。胸鎖乳突肌、上斜方肌均測(cè)量雙側(cè)，每一個(gè)肌肉測(cè)量3次，取均值，兩側(cè)肌肉測(cè)定的均值納入數(shù)據(jù)分析。2）疼痛情況評(píng)價(jià)：治療前后應(yīng)用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷兩量表［8］對(duì)兩組疼痛情況進(jìn)行量化評(píng)估。3）頸椎功能量表評(píng)分：治療前后應(yīng)用田中靖久頸椎癥狀量表評(píng)分（CSR20）［9］、頸椎功能殘障指數(shù)（NDI）評(píng)分、頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表（CASCS）［10］評(píng)分對(duì)兩組頸椎功能進(jìn)行量化評(píng)估。4）血清炎癥因子測(cè)定：治療前后采集兩組患者上午空腹靜脈血，離心后分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒購(gòu)自酶聯(lián)上海生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，肌張力和硬度相關(guān)指標(biāo)、疼痛VAS、PRI、PPI評(píng)分、頸椎各功能量表評(píng)分及血清學(xué)指標(biāo)組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后胸鎖乳突肌、上斜方肌的肌肉張力和硬度比較 見(jiàn)表1。治療后觀察組胸鎖乳突肌、上斜方肌張力和硬度均低于對(duì)照組和本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對(duì)照組上述指標(biāo)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后胸鎖乳突肌、上斜方肌的肌肉張力和硬度比較（±s）

表1 兩組治療前后胸鎖乳突肌、上斜方肌的肌肉張力和硬度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療后治療前治療后胸鎖乳突肌張力（Hz）13.35±2.45 11.24±2.43**△△13.58±2.76 13.01±2.36上斜方肌張力（Hz）18.51±3.35 15.12±2.80**△△18.14±3.28 17.34±3.11胸鎖乳突肌硬度（N/m）258.67±23.64 229.51±23.44**△△255.40±24.31 247.56±23.86上斜方肌硬度（N/m）383.40±41.67 340.33±42.71**△△374.82±47.75 365.09±42.33

2.2 兩組治療前后McGill疼痛量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組PRI、VAS、PPI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后McGill疼痛量表評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后McGill疼痛量表評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PRI 20.04±4.47 3.69±1.71**△△19.38±4.56 4.73±1.44**VAS 7.45±1.61 2.67±1.04**△△7.28±1.52 3.73±1.38**PPI 4.31±0.65 1.46±0.50**△△4.26±0.69 2.33±0.78**

2.3 兩組治療前后CSR20、NDI、CASCS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后兩組CSR20、CASCS評(píng)分升高（P＜0.01），NDI評(píng)分降低（P＜0.01）；與對(duì)照組比較，觀察組CSR20、CASCS評(píng)分升高（P＜0.01），NDI評(píng)分降低（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后CSR20、NDI、CASCS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后CSR20、NDI、CASCS評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CSR20 12.49±2.51 18.56±4.22**△△13.01±2.60 15.76±3.23**NDI 35.06±6.68 12.53±3.42**△△34.27±6.73 19.16±4.02**CASCS 45.60±9.16 76.59±10.98**△△47.38±9.21 63.81±10.52**

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子含量比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于治療前（P＜0.01），且觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較（ng/L，±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α 16.36±3.47 3.66±1.03**△△16.04±3.42 6.81±1.79**IL-1β 8.33±2.36 2.40±0.78**△△7.98±2.24 4.27±1.08**IL-6 36.04±8.28 11.50±3.67**△△35.69±8.74 19.32±4.44**

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSR屬“痹證”中“項(xiàng)痹”“頸肩痛”等范疇，患者多肝腎虧虛，加之風(fēng)寒濕等外邪侵襲，致經(jīng)脈痹阻，氣血不暢，同時(shí)，腎虧虛則骨生髓不能，化源不足，日久筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，致筋肉僵硬或弛縱，筋脈拘攣而發(fā)本病。治以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀通絡(luò)為主［11］。益腎活血湯由川牛膝、雞血藤、桑寄生、丹參等15味中藥組成，其中桑寄生、骨碎補(bǔ)、川牛膝可補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨；杜仲可補(bǔ)腎填精；葛根、麻黃可溫經(jīng)散寒，解痙止痛；川芎、當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，化瘀通絡(luò)止痛；丹參可活血化瘀；白芍可養(yǎng)血斂陰，滋養(yǎng)筋脈；三棱、莪術(shù)可破血行氣，溫經(jīng)通脈；雞血藤可養(yǎng)血行血，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)；烏藥可溫經(jīng)散寒，行氣止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍補(bǔ)肝益腎以治其本，活血化瘀通絡(luò)以治其標(biāo)，對(duì)肝腎虧虛證之CSR標(biāo)本兼治。

關(guān)刺、輸刺法均為《靈樞》五刺法之一，《靈樞·官針》記載“關(guān)刺者……盡筋上，以取筋痹……此肝之應(yīng)也”“輸刺者……深至骨，以取骨痹……此腎之應(yīng)也”［12］。關(guān)刺為一種多向刺法，刺激量大，范圍廣，針感強(qiáng)，針感并可多向傳導(dǎo)；輸刺是一種直進(jìn)直出，深至骨骼的針刺手法，多應(yīng)用于骨痹相關(guān)的疾病［13］。五刺法分別對(duì)應(yīng)五臟，可調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，關(guān)刺、輸刺分別對(duì)應(yīng)肝臟和腎臟，有利于補(bǔ)益肝腎，調(diào)理氣血，契合肝腎虧虛之病機(jī)。本研究關(guān)刺所選穴位為風(fēng)池、天柱、后溪、肩胛部激痛點(diǎn)、陽(yáng)陵泉均為肌腱、韌帶起止點(diǎn)或走形區(qū)域，風(fēng)池、天柱穴可調(diào)暢頸部氣血，通絡(luò)止痛；后溪通于督脈，并可調(diào)暢外經(jīng)經(jīng)氣；陽(yáng)陵泉可通暢氣機(jī)、調(diào)達(dá)經(jīng)脈，強(qiáng)健筋骨、通利關(guān)節(jié)。關(guān)刺肩胛部激痛點(diǎn)可使刺激直達(dá)病灶，激發(fā)局部經(jīng)氣，發(fā)揮活血化瘀、消腫止痛的作用。輸刺所選穴位為頸夾脊和大杼穴，輸刺頸夾脊穴可通利督脈和足太陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)氣，從而益腎填精壯骨，通經(jīng)活絡(luò)；輸刺大杼穴可疏通太陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)脈氣血，從而通經(jīng)止痛。

CSR患者存在神經(jīng)根受壓，并導(dǎo)致炎癥因子釋放增加，促使神經(jīng)根充血、水腫，血管通透性增加，神經(jīng)根缺血、缺氧進(jìn)而產(chǎn)生疼痛癥狀。TNF-α可導(dǎo)致神經(jīng)根髓鞘損失和軸突變性，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能產(chǎn)生影響［14］；IL-6可直接導(dǎo)致神經(jīng)根的炎性損傷，其血清含量與疼痛狀況呈正相關(guān)。IL-1β是椎體炎性損傷和椎間盤(pán)退行性變的始動(dòng)因素，并可促進(jìn)TNF-α、IL-6的分泌，加重炎癥反應(yīng)［15］。本研究治療后觀察組McGill疼痛量表評(píng)分、頸椎功能量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，血清炎癥因子含量顯著低于對(duì)照組，關(guān)刺、輸刺法針刺和中藥益腎活血湯優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，共同抑制了局部的炎癥反應(yīng)，緩解了疼痛，改善了頸椎功能。其機(jī)制可能與聯(lián)合治療方案改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收有關(guān)。肌肉硬度是肌肉對(duì)抗外力的內(nèi)在能力，與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)；肌肉張力是肌細(xì)胞相互牽引產(chǎn)生，是保持姿勢(shì)穩(wěn)定和身體平衡的基礎(chǔ)；胸鎖乳突肌和上斜方肌對(duì)頸部姿態(tài)的保持和功能的完成具有重要作用［16］。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組胸鎖乳突肌和上斜方肌肌肉張力和硬度均低于對(duì)照組，而對(duì)照組治療前后差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明關(guān)刺、輸刺法針刺聯(lián)合中藥益腎活血湯可有效降低頸肩部肌肉的過(guò)高的硬度和張力，改善肌肉性能和功能，緩解肌肉緊張，恢復(fù)頸肩部肌肉的力學(xué)平衡，促進(jìn)頸椎功能的恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)刺、輸刺法針刺聯(lián)合益腎活血湯可減輕局部炎癥反應(yīng)，改善頸肩部肌肉性能和功能，緩解疼痛，治療CRS效果顯著。本研究樣本量較小，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，聯(lián)合治療方案對(duì)CRS的療效有待于進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證，其具體機(jī)制和作用靶點(diǎn)也有待于進(jìn)一步探討。