基于弓弦理論運用針刀聯合手法治療L4～5椎間盤突出癥臨床研究*

徐毅高 周紅海

（1.廣西壯族自治區婦幼保健院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥（LDH）是腰椎間盤組織發生退變突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1］。該病是骨傷科的高發病［2］，保守療法治療LDH是主要治療手段［3］。中醫小針刀、定點旋轉復位手法是治療LDH的兩個重要方法。小針刀松解粘連、解除卡壓，見效快［4］，但臨床癥狀易反復，有文獻認為遠期療效不佳［5］；定點旋轉復位手法可糾正腰椎小關節紊亂，緩解椎間盤對神經根壓迫［6］，但對于深部的肌肉痙攣和卡壓松解不到位。本研究把兩種治療方法結合起來，并在操作針刀的時候，運用小針刀弓弦力學松解理論，定位松解LDH患者的應力側關節突關節。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例診斷標準參照《實用骨科學》LDH的診斷標準［2］。納入標準：符合診斷標準；年齡18～70歲，男女不限；影像學符合L4～5椎間盤突出診斷標準，臨床表現為單側腰及下肢反射痛和（或）麻木患者；簽署本研究的知情同意書。排除標準：有手術指征者；腰椎腫瘤、腰椎結核、腰椎Ⅱ度及以上滑脫、嚴重骨質疏松等者；伴有精神疾病和認知識障礙者；近2周使用藥物或其他相關治療方案者；嚴重的心、肺、腦、糖尿病等內科疾病者；腰部皮膚破損感染以及壞死者；全身出血傾向以及全身感染性疾病者。

1.2 臨床資料 本選取2019年11月至2021年6月在筆者所在醫院就診的門診患者60例，按隨機數字表法分為對照組和治療組各30例。所有研究對象均愿意保守治療及針刀治療，同時未再給予其他治療。對照組男性14例，女性16例；年齡20～67歲，平均（44.83±12.50）歲；病程0.5～120個月，平均（22.58±31.43）個月。治療組男性16例，女性14例；年齡18～63歲，平均（44.83±12.50）歲；病程0.5～120個月之間，平均（16.20±20.79）個月。兩組患者臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用手法松解和定點旋轉復位。1）手法松解：先局部松解雙側胸背部、腰臀部肌肉群20 min，主要松解脊柱核心肌群（豎脊肌等）、臀部肌群（臀中肌、梨狀肌等）、下肢肌群（闊筋膜張肌等），腹部（腹直肌等），觸及陽性反應點適當延長揉按治療時間，以患者疼痛減輕為宜。2）定點旋轉復位：以第4腰椎棘突左偏為例，術者右手拇指頂住腰5棘突左側，囑患者兩手抱頭，讓患者身體微前屈，術者左肘關節伸直略上提使患者身軀沿縱軸向左旋轉，右手拇指往左推壓患棘突的同時，右膝用力反作用抵住患者左側臀部，此時可聞及復腰椎關節彈響聲，術畢。每3天1次，共計5次，15 d為1個療程。治療組分別在對照組的方法上治療的第1次、第3次、第5次手法治療后再行針刀治療，第2、4次單純采用手法治療。針刀操作以L4～5椎間盤左側突出為例。術前準備：患者取俯臥位，腹部加一軟墊，充分暴露腰臀部。定位并標記：突出側L4～5棘突間后正中線左側旁開約1.5 cm，用記號筆標記，以同樣的方法定位與標記相鄰左側L3～4、L5～S1對應處。消毒：助手用碘伏溶液消毒3遍，并鋪巾。術者戴無菌口罩及帽子后，穿戴無菌手套。局部麻醉：一般情況下針刀術前不必局麻，對于疼痛敏感者可考慮局麻，將2%鹽酸利多卡因5 mL+0.9%氯化鈉注射液10 mL以1∶2比例對3處標記處進行局部浸潤麻醉，每個標記點皮下注射1～2 mL，麻醉后以疼痛不敏感，仍有感覺為宜，針刀應從局麻點進針，麻醉過敏者禁用。操作：右手持小針刀，左手作為觸摸診斷手，刀口線平行于脊柱縱軸，針刀體垂直與皮膚進針，針刀緩慢進針至L4～5左側關節突關節面（若未觸及骨面，進針深度不宜超60 mm［4］，即四分之三的針刀刀桿，行第2針觸及骨面后，再以第2針為進針深度基準，調整未觸及骨面的針刀進針角度及深度），輕提針刀移動，使刀口線平行于關節突關節間隙，貼近骨關節面縱行剝離松解2～3刀后出針，用同樣的操作對左側L3～4、L5～S1的關節突關節依次進行松解。用無菌棉球按壓進針點3～5 min后，用無菌敷料包扎，并囑咐患者臥床休息20 min，24 h保持術口干燥后可揭開敷料，防止術口感染。每隔4天1次，共計3次，15 d為1個療程。

1.4 觀察指標 觀察患者治療首次、末次的臨床療效；觀察患者治療后患側直腿抬高度數改善程度、X線影像的針刀療效及治療組密歇根州立大學（MSU）突出區域、突出程度分型治療前后的視覺模擬量表（VAS）評分、日本骨科協會評估量表（JOA）評分比較。將拍攝影像資料導入醫院的PADSPEEDM數字化攝影系統，在系統中通過X線腰椎側位片分別測量L4～5的前高、后高、上寬、下寬，根據公式：高度指數（IHI）=（前椎體間隙高度+后椎體間隙高度）÷（椎間隙上位椎體寬+椎體間隙下位寬度），得出L4～5椎間高度指數，通過測量上下終板夾角得出L4～5椎間角，測量L1椎體上終板和S1上終板的得出腰椎Cobb角，即腰椎前凸角，以及通過腰椎正位片測量L4傾斜角進行測量計算并記錄，在通過針刀治療的有效程度結合患者的CT或者MRI橫斷面的MSU分型分類［7］，并最終得出相關結論。MSU分類用于基于T2加權軸向MRI切片評估LDH。在此分類中，LDH的大小表示為“1、2、3”，1和2指LDH延伸到從椎間盤的非突出后方到小平面內線的距離的小于或大于50%的距離，而3是指LDH延伸到椎間盤的后上方小平面內線而LDH的位置表示為“A，AB，B，C”，大致對應于“中心”“副中心”“橫向”和“遠側”。

1.5 療效標準 根據JOA制定標準。治愈：改善率為100%。顯效：改善率≥60%。有效：改善率≥25%，＜60%。無效：改善率＜25%。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0進行錄入匯總及統計學分析。計量資料以（±s）表示，組間相互比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內相互比較統計選取配對t檢驗。所有統計檢驗均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后患側直腿抬高度數比較 見表2。治療組首次、末次患者直腿抬高度數改善程度均優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后患側直腿抬高度數比較（°，±s）

表2 兩組治療前后患側直腿抬高度數比較（°，±s）

組別治療組對照組n 30 30術前53.89±14.14 56.67±15.55治療首次69.90±12.52△63.23±10.19治療末次80.75±11.22△△68.33±6.86

2.3 兩組治療前后X線影像的針刀療效比較 見表3。治療后兩組均較治療前改善，其中治療組改善程度有統計學意義（P＜0.05），兩組比較，治療組改善程度優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后X線影像學改變比較（°，±s）

表3 兩組治療前后X線影像學改變比較（°，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后椎間角度9.03±2.75 10.47±2.50*△9.31±2.64 9.38±2.67 L4傾斜角5.89±2.25 4.82±1.69*△4.90±2.18 4.63±2.15

2.4 治療組治療前后MSU突出程度分型的VAS評分、JOA評分比較 見表4。1、2、3度的VAS評分、JOA評分均較治療前改善（P＜0.05）。

表4 治療組治療前后MSU突出程度分型的VAS、JOA評分比較（分，±s）

表4 治療組治療前后MSU突出程度分型的VAS、JOA評分比較（分，±s）

分型1度（n=30）2度（n=30）3度（n=30）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后VAS評分6.29±1.25 2.57±1.27*7.83±1.04 3.39±1.42*7.80±1.30 5.80±1.48*JOA評分18.00±3.46 25.86±2.04*15.17±3.91 23.44±3.48*14.60±5.45 17.80±4.02*

2.5 治療組治療前后MSU突出區域分型的VAS評分、JOA評分比較 見表5。治療組MSU-AB、MSU-B、MSU-C的VAS評分、JOA評分均較治療前改善（P＜0.05）。

表5 治療組治療前后MSU突出區域分型的VAS評分、JOA評分比較（分，±s）

表5 治療組治療前后MSU突出區域分型的VAS評分、JOA評分比較（分，±s）

分型MSU-A（n=30）MSU-AB（n=30）MSU-B（n=30）MSU-C（n=30）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后VAS評分6.00±2.00 3.00±2.65 7.67±1.50 4.33±1.21*6.88±0.99 3.38±0.92*7.67±0.89 3.17±1.59*JOA評分16.33±6.03 22.00±8.89 14.00±4.60 20.33±1.86*16.13±4.29 23.87±3.14*16.00±4.31 24.17±3.74*

3 討 論

LDH患者往往有肌肉等軟組織痙攣、粘連，甚至疤痕化引起的動力平衡失調，同時還合并有腰椎關節紊亂，脊柱生理屈度改變，腰部力線改變的動力平衡失調情況，這種動靜力平衡失調形成惡性循環，加重了神經根的受刺激現象。單純的針刀松解不能很好地糾正腰椎關節紊亂，腰椎靜力平衡不能恢復，單純的手法雖然可以調節腰椎骨性結構的生理力線，但對軟組織粘連導致的動力平衡系統的作用有限，所以，兩者的結合應該是治療腰椎間盤突出的良好組合療法。

針刀醫學中有一個人體弓弦力學系統的定義［8］：即骨為弓，連接骨的軟組織為弦，脂肪、皮膚、皮下組織等為輔助裝置，將人體聯系為一個整體的解剖系統，進一步細分可分為脊柱、四肢、頭脊肢、頭面及內臟五大弓弦力學解剖系統，每個系統都由靜態弓弦力學單元、動態弓弦力學單元和輔助裝置3個部分組成。在弓弦力學系統中，骨與軟組織附著處是為弓弦結合部［9］，是最易發生應力集中，產生關節囊內高壓的部位。同時，有研究發現［10］下關節突的“骨錯縫”及周圍軟組織部位的紊亂即“筋出槽”，會通過集中負荷至脊柱的前柱而誘發上、下相鄰節段椎間盤退變，因此運用弓弦力學系統理論治療LDH是有理論支持的。

本研究中，我們通過旋轉復位手法糾正脊柱的力線，調整紊亂的小關節，降低腰段脊柱上下關節突之間關節囊的囊內壓力，再在弓弦力學系統理論的指導下，針對應力側的關節突關節，針刀松解腰椎間盤突出側、相鄰上、下關節突關節（弓弦結合部）3個部位，降低應力側關節突關節囊的囊內高壓，改善關節骨內微循環［11］，緩解突出椎間盤與周圍組織共同現成的壓力，從而可以到達減緩患者疼痛的目的。前期的分析這種治療方法是可行的，研究表明結果與分析相吻合。

根據研究數據分析得出結果如下：1）旋轉復位手法治療的基礎上，輔以弓弦力學理論指導下的針刀治療總有效率比單純的手法更為顯著；2）旋轉復位手法聯合針刀治療對改善LDH患側直腿抬高度數優于單純手法；3）兩組研究對比，手法治療前后椎間角度無明顯差異，在手法治療基礎上輔助針刀治療后，椎間角度增加顯著，L4傾斜角顯著降低；4）手法聯合針刀治療的LDH病例中，患者的疼痛緩解程度與治療后功能障礙改善程度，根據突出類型排列為MSU-1＞MSU-2＞MSU-3；5）從觀察到的病例分析，患者的疼痛緩解改善程度與治療后功能障礙的改善情況，據區域分類排列為MSU-C區域＞MSU-B＞MSU-AB區域。

從結果數據分析，手法配以針刀治療，總體療效、患側直腿抬高度數、X線上的L4～5椎間角度、L4傾斜角的觀察指標比較，均優于單純手法組；影像學上MSU分型上看，突出髓核越小，針刀療效越好，髓核突出部分越靠近關節突關節，即時針刀療效也越好。筆者認為，針對LDH患者，單純定點旋轉復位手法對于改善關節突關節及關節囊內環境有一定的局限性。關節錯位后相互之間會扭轉卡壓，手法復位后上下關節間距變大，關節囊內部牽張力增大，所以部分癥狀不能消除而反復發作。若手法復位后，通過針刀松解上下關節突之間的關節囊，就可以降低這些關節囊與局部軟組織的張力，松解局部“筋”即軟組織的粘連、疤痕，減少了神經根受壓或張力刺激，這應該是治療組在改善患者患側直腿抬高度數優于單純旋轉復位手法的原因。

當然，這里有一個值得深入研究的問題，我們觀察的處在MSU-C區的突出都是在極外側的突出，只有4例，如果突出處在側隱窩當中，觀察病例足夠多，而且不是觀察第1次治療前后與第5次治療后的即時效果，而是半年的隨訪，這種針刀加旋轉復位手法的治療是否還能得到這個效果，有待后續研究。

傳統的針刀常關注于病灶的松解，認為疼痛局部炎性結節即壓痛點引起，故針刀多松解局部壓痛點，許多臨床觀察［12-15］也證明針刀松解壓痛點能即刻緩解疼痛達到良好的治療效果，但癥狀易反復，該研究運用旋轉復位手法治療后，以針刀按照弓弦力學理論松解腰部軟組織，可以打破疾病立體網絡狀病理構架的節點［16］，增強治療效果。基于弓弦理論運用針刀聯合手法治療LDH可以有效緩解患者的癥狀、改善椎間隙，療效與突出部位有顯著相關性。