基于深度訪談的新冠肺炎患者針刺治療的質(zhì)性研究*

王一戰(zhàn) 李 彬 荊曉紅 劉清泉△

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015）

自2019年12月暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）（以下簡稱新冠肺炎）疫情以來，全球面臨著嚴峻的防疫形勢。中醫(yī)藥成為抗疫“中國方案”的亮點［1］，而針刺治療作為中醫(yī)藥重要的組成部分，在新冠肺炎救治領(lǐng)域也越發(fā)受到重視［2］。目前新冠肺炎的針刺治療的相關(guān)研究主要以理論探討為主［3-6］，定量研究的文獻不多，更是尚未檢索到針刺相關(guān)質(zhì)性研究的公開報道。誠然，定量研究可以提供針刺干預的有效性、安全性的證據(jù)，但可行性的評價不足，而質(zhì)性研究能通過與患者的互動，獲取其對針刺治療的認知、體驗、觀點、態(tài)度、期望、心理變化等，發(fā)掘針刺實施中的促進和阻礙因素，針對可行性/可接受性等方面提供有價值的信息［7］。新冠肺炎患者本身也存在其特殊性，他們往往伴有不同程度的焦慮、恐懼、失落，甚至被拋棄、不信任等負性情緒［8］。質(zhì)性研究將這些方面也納入分析范疇，更注重對整體的理解，這也是中醫(yī)藥“以人為本”理念［9］的內(nèi)在要求。因此，課題組在赴北京地壇醫(yī)院支援期間，開展新冠肺炎患者量性研究的同時，引入質(zhì)性研究的方法，以期更加全面地、深入地評價新冠肺炎的針刺療法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標準：符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版 修訂版）》［10］（以下簡稱《診療方案》）的新冠肺炎的診斷標準、分型標準；住院期間接受全程針刺治療；受訪前經(jīng)臨床評價已滿足《診療方案》的新冠肺炎的出院標準；年齡≥18歲；知情并同意。排除標準：合并認知障礙、精神疾病等影響信息采集的疾病者；因方言等溝通不暢影響信息采集的情況者；因情緒不穩(wěn)等難以完成整個訪談過程者。

1.2 臨床資料

選取2020年10月29日至2020年11月26日北京地壇醫(yī)院收治的新冠肺炎患者作為研究對象。本研究共抽取了17例新冠肺炎患者進行了深度訪談，其中男性7例，女性10例，平均年齡52.41歲。具體見表1。

表1 受訪出院患者臨床情況

1.3 研究方法

根據(jù)本研究的特點與實際情況，采用半結(jié)構(gòu)化定性的深度訪談，并以扎根理論［11］作為資料整理和分析的指導理論。本研究要求每次訪談的持續(xù)時間20～30 min。資料分析采用研究者本人逐字逐句分析的形式，所有原始資料皆有備份，可以溯源。

1.3.1 抽樣 本研究采用強度抽樣，選擇具有較高信息密度和強度的個案，遵循“動態(tài)抽樣”和“信息飽和”的原則［12］，選擇接受針刺治療的新冠肺炎患者進行深度訪談。

1.3.2 訪談設(shè)計 1）成立訪談小組：組建由指導專家、博士成員等多層次人員結(jié)構(gòu)的研究小組，討論擬定訪談提綱，并交流、培訓訪談技巧等。2）制定訪談提綱：結(jié)合研究目的，經(jīng)研究小組討論，初步擬定預訪談提綱，并經(jīng)2名患者的預訪談評估，對預訪談提綱的訪談流程、訪談問題等方面進行相應的調(diào)整，最終形成正式訪談提綱。3）訪談內(nèi)容：訪談內(nèi)容主要圍繞針刺的心理體驗、針刺療效、針刺安全性、針刺治療新冠肺炎的期待/建議等進行半結(jié)構(gòu)化深度訪談。每次訪談前，將研究背景與目的、訪談提綱等方面進行簡要介紹。并在訪談中注意訪談技巧等的提升。

1.3.3 質(zhì)量控制 在研究設(shè)計，資料分析和結(jié)果報告等方面進行質(zhì)量控制［13］，根據(jù)定性訪談統(tǒng)一報告標準［14］，進行規(guī)范化撰寫。

1.3.4 資料收集 經(jīng)過患者同意后，約定合適的時間，患者處于安靜、單獨的隔離病房，保證訪談過程盡量不受干擾，因新冠肺炎防控的特殊要求，采用電話訪談的方式，并進行實時錄音與訪談記錄。

1.3.5 資料存檔 將訪談資料及時進行整理與規(guī)范化存檔，并按照患者姓名拼音縮寫首字母進行編號。

1.3.6 資料處理 采用QSR公司研發(fā)的Nvivo11.0軟件作為輔助分析工具。本研究范疇和概念框架比較清晰，在編碼時，按照針刺的心理體驗、針刺療效、針刺安全性、針刺治療新冠肺炎的期待/建議這4個維度下進行歸類。2名研究者分別在Nvivo11.0軟件中對訪談資料的內(nèi)容進行編碼（code）并設(shè)計節(jié)點（node），包括樹狀節(jié)點和自由節(jié)點，并針對訪談的案例設(shè)計案例節(jié)點；如果同一段文字描述涵蓋幾個不同節(jié)點，則將其標記在不同節(jié)點中；編碼完成后2名研究者針對Nvivo11.0軟件下節(jié)點及子節(jié)點的內(nèi)容進行深度討論補充，針對一些節(jié)點進行合并重組，形成相對一致的編碼節(jié)點，之后由第3名研究者就節(jié)點邏輯性再次進行核查完善，并在組內(nèi)專家指導下經(jīng)討論后達成一致。從第1位訪談資料整理成文字后即開始資料分析工作，當訪談分析資料至已無新的理論產(chǎn)生的最后一名患者，即資料達到了飽和，停止訪談。考慮到受訪者隱私，本文編號與訪談順序無關(guān)，在全部資料收集、分析后，將受訪者打亂順序重新編號，以保護訪談對象的隱私。

2 結(jié) 果

2.1 針刺治療新冠肺炎患者的訪談資料的詞頻研究

見圖1。本研究共納入17篇文本訪談材料，基于Nvivo11.0軟件對針刺治療新冠肺炎的文本訪談材料進行詞頻分析，清洗反饋結(jié)果，去除沒有意義的單個字和數(shù)字，對前15個高頻詞匯繪制柱狀圖如下。

圖1 針刺治療新冠肺炎的訪談資料的前15個高頻詞匯（%）

2.2 針刺治療新冠肺炎患者的質(zhì)性研究

對原始訪談資料分析基礎(chǔ)上不斷概念化和范疇化，本文利用Nvivo11.0標記共獲得4個維度下的7個樹狀節(jié)點和21個子節(jié)點。分述如下。

2.2.1 針刺的心理體驗 見表2。在“針刺的心理體驗”的維度（主題），對納入訪談資料分析篩選后，構(gòu)建2個樹狀節(jié)點和7個子節(jié)點。

表2 治療前后對針刺認識的數(shù)據(jù)分析表

2.2.2 針刺的療效 見表3。在該維度下，構(gòu)建“癥狀改善情況”“針刺療效的體會/認識”2個樹狀節(jié)點和7個子節(jié)點。

表3 針刺療效的數(shù)據(jù)分析表

2.2.3 針刺的安全性 見表4。在該維度下，構(gòu)建1個樹狀節(jié)點和1個子節(jié)點。

表4 針刺安全性的數(shù)據(jù)分析表

2.3.4 對開展針刺治療新冠肺炎的期望/建議 見表5。在該維度下，構(gòu)建“感謝與推薦”“建議與期望”2個樹狀節(jié)點和6個子節(jié)點。

表5 開展針刺治療新冠肺炎的期望/建議的數(shù)據(jù)分析表

3 討 論

3.1 針刺治療新冠肺炎訪談資料的詞頻結(jié)果分析

高頻詞匯是“針灸”“害怕”“擔心”“失眠”以及“第一”“感謝”等。其中，“針灸”和我們的研究主題相符。“害怕”“擔心”以及“感謝”均是心理體驗或感受，“失眠”是癥狀，“第一”是頻數(shù)副詞，將結(jié)合質(zhì)性研究的結(jié)果具體分析。

3.2 針刺心理體驗質(zhì)性研究的結(jié)果分析

患者針刺前一般有4種心理反應，參考點排序依次為“認可與嘗試”“緊張與恐懼”“茫然與回避”“擔心與顧慮”。患者基于既往的見聞或親身體會，對針刺治療的療效是認可的，感染新冠肺炎之后，愿意嘗試針刺治療；同時由于大多數(shù)人是平生或者近年來“第一次”針刺治療，對針刺了解不多，往往會存在不同程度的負性情緒。但在真正體驗過針刺治療以后，患者切實感受到針刺帶來的效果，真正解決了其痛苦，而且針刺過程可以耐受，態(tài)度就轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱隙ā辈⑷探邮茚槾讨委煟踔翢岢赖匦湃吾樉模⑵诖槾讨委煛?/p>

特別提出，在針刺過程中，要注意關(guān)注患者的心理變化或波動，患者會產(chǎn)生相關(guān)疑問，除了常規(guī)情況下對“針刺后酸麻脹痛是否正常”等針感方面及“針刺后是否可以洗澡”等調(diào)護方面的疑問以外，患者面對新冠肺炎這一“新”出現(xiàn)的疾病，也常常對針刺是否能治療新冠肺炎以及如何辨治產(chǎn)生疑惑，針灸醫(yī)師需有針對性地答疑解惑，充分建立更加信任的醫(yī)患關(guān)系。

3.3 針刺療效及安全性質(zhì)性研究的結(jié)果分析

癥狀改善方面，對于肺系癥狀，《診療方案》基礎(chǔ)治療包括止咳化痰中西藥，針刺療效評價時混雜因素較多，有待進一步深入研究。但是我們在針刺治療中，依然收到“針刺后咳嗽、咽干咽痛明顯緩解”的反饋。而在改善非呼吸道癥狀等方面，如消化系統(tǒng)癥狀、精神情緒、睡眠、痛癥等，針刺治療表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，起效迅速，療效確切，這也在我們的定量研究中得到進一步證實。在“針刺療效的體會/認識”方面，大部分受訪者認為針刺與其他治療手段能夠發(fā)揮協(xié)同作用，綜合起效，且針刺治療特色優(yōu)勢明顯，沒有藥物可能帶來的副作用，促進疾病恢復。另外，從受訪者本身的體驗來看，普遍自覺咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀不重，反而深受失眠、納差、頭痛頭暈等癥狀的折磨［15-16］，這也與“失眠”是高頻熱詞相符。這些癥狀不是新冠病毒直接產(chǎn)生的靶器官損害，但是往往給患者帶來極大痛苦，針刺干預能夠顯著改善這些癥狀，快速減輕患者痛苦，得到患者的普遍認可。此外，有2例受訪者認為針刺后沒有特殊變化，其原因在于癥狀很輕或沒有癥狀，但仍然完成了全程的針刺治療，并認為針刺治療對病情恢復有幫助。針刺安全性方面，全部受訪者未報告副作用或不良反應，一致認可針刺的安全性。

3.4 “開展針刺治療新冠肺炎的期望/建議”質(zhì)性研究的結(jié)果分析

在對17例受訪者關(guān)于“開展針刺治療新冠肺炎的期望/建議”的質(zhì)性分析中，結(jié)果顯示，對新冠患者開展針刺治療，患者滿意度高，反響強烈，普遍不吝溢美之詞，并且提出了能夠住院期間加強針刺治療、出院后繼續(xù)針刺治療等期望。這充分體現(xiàn)了患者對針刺治療和針灸醫(yī)師的信任，在新冠肺炎治療的特殊背景下，這兩種信任有時候是很難完全分開的，是交融在一起的。因此，更強調(diào)醫(yī)患溝通、更充分發(fā)揮針灸醫(yī)師的主觀能動性，應該受到更多的重視。另外，針刺治療過程中，醫(yī)患近距離的、長時間的接觸本身就是一種鼓勵，這種鼓勵不是故意為之，是針刺中帶來的附加效應，甚至比言語安撫更有力量，極大地增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結(jié)語

針刺干預具有獨特的復雜性與特殊性，尤其在新冠肺炎的治療中，是真正“一對一、面對面”的治療，個體化、操作性強，更強調(diào)醫(yī)患互動，注重人文屬性。因此，我們采用質(zhì)性研究的方法，重點對新冠肺炎患者對針刺干預的看法、關(guān)切的健康問題、針刺的療效體驗以及針刺的接受程度、可推廣性等方面進行研究。結(jié)果顯示，針刺治療能夠改善新冠肺炎患者的相關(guān)癥狀，尤其在改善非呼吸道癥狀等方面，療效顯著，明顯減輕患者痛苦，切中患者關(guān)切的健康問題，促使新冠肺炎患者從針刺前的持保留態(tài)度到積極態(tài)度的快速轉(zhuǎn)變，并且針刺安全性好，得到患者的普遍認同和推薦，患者依從性、滿意度高。另外，本次研究納入的病例以輕型、普通型為主，后續(xù)有待擴大納入病例的范疇并結(jié)合定量研究的相關(guān)成果，進一步深入研究。