負壓創面治療在經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術中的應用研究*

黎躍華，王志東，姜甜甜，金鑫，楊正安

（西安交通大學第二附屬醫院普外四病區，陜西西安 710004）

經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy，ETE）是一種治療甲狀腺疾病的微創美容技術[1-2]。因該術式術后頸部無切口瘢痕，越來越受到患者的青睞，尤其是年輕女性[3-4]。胸乳入路ETE需要游離胸前皮下間隙，游離范圍較大，術后容易出現腔道淤血和積氣積液等腔道并發癥，影響患者快速康復。負壓創面治療（negative pressure wound therapy，NPWT）是近些年發展起來的一種創面治療新技術，可以有效消除創面水腫，減少創面滲液，促進傷口愈合[5-6]。本文采用NPWT防治經胸乳入路ETE術后皮下淤血和積液等腔道并發癥，探索其療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年9月在西安交通大學第二附屬醫院普外四病區住院行腔鏡下甲狀腺切除的患者48例，采用隨機數表法分為治療組（NPWT組）及對照組（常規加壓包扎組），每組24例。兩組均常規放置負壓引流管，治療組于胸部腔道皮膚處行NPWT，對照組于胸部腔道皮膚處行常規加壓包扎。兩組患者均采用經胸乳入路ETE手術。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：年齡18～70 歲；初次接受甲狀腺手術；良性腫瘤最大直徑≤5 cm；分化型甲狀腺惡性腫瘤患者，癌灶直徑≤2 cm且無明顯淋巴結轉移。排除標準：頸胸部既往有手術史或接受過放療史；患者無頸部美容要求。本研究獲得西安交通大學第二附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

手術操作均由同一組手術醫師完成。兩組患者均行氣管插管全身麻醉下經胸乳入路ETE（腔鏡設備為STORZ 高清攝像系統）。具體手術切口位置、皮下隧道的建立及甲狀腺的顯露與既往文獻[7]報道類似。根據腫瘤位置、大小和良惡性，決定行單側切除或甲狀腺次全切除術，操作過程中注意顯露和保護喉返神經及甲狀旁腺。切除標本送快速冰凍，根據良惡性決定是否行中央組淋巴結清掃。蒸餾水沖洗創面，徹底止血后于左側乳暈切口處放置負壓引流管并固定，擠壓排出皮下氣體后縫合切口。治療組常規于皮下腔道內放置負壓引流管，并在胸部腔道皮膚處放置泡沫敷料，接負壓吸引（負壓為-75 mmHg）。見附圖。對照組常規于皮下腔道內放置負壓引流管，并在胸部腔道皮膚處行繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間、手術并發癥（喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺損傷）和腔道并發癥（皮下淤血和積液）等。

1.4 統計學方法

選用SPSS 21.0 軟件進行數據分析。不符合正態分布或方差不齊的計量資料行Mann-WhitneyU檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，滿足方差齊性，行兩獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用Pearson χ2檢驗，根據期望頻數采用連續校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者均順利完成ETE，無中轉開放病例。兩組患者手術時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療組術后引流量明顯少于對照組，術后住院時間短于對照組，兩組患者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

組別治療組（n=24）對照組（n=24）t值P值手術時間/min 96.6±8.5 96.9±8.3 0.12 0.981術中出血量/mL 16.8±5.5 16.5±4.3-0.15 0.204術后引流量/mL 75.6±9.0 98.1±17.1 5.70 0.005術后住院時間/d 4.9±0.7 6.8±2.0 4.34 0.000

2.2 兩組患者術后不良反應發生率比較

治療組術后出現1 例暫時性甲狀旁腺功能減退，表現為手足麻木及一過性抽搐，經補鈣及口服骨化三醇治療后，癥狀于術后第5 天消失，隨訪3 個月均未再出現上述不適。對照組出現1例術后短暫性喉返神經損傷，表現為聲音嘶啞，經消腫和營養神經等對癥治療后，癥狀于術后第10天明顯減輕，隨訪3個月后基本恢復正常。兩組患者均未出現氣管、食管損傷及喉上神經損傷。治療組術后無皮下淤血和積液等腔道并發癥。對照組出現1例術后胸部皮下隧道出血，通過經皮縫扎聯合局部加壓后出血停止，皮下淤血經過局部理療后吸收。對照組出現6例腔道皮下積液，通過穿刺引流和局部換藥后逐步痊愈。治療組術后腔道皮下積液發生率明顯少于對照組，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

甲狀腺手術是普外科最常見的手術之一，國內各級醫院均已廣泛開展。1997年HüSCHER等首次順利完成ETE，經過20 多年的發展，該術式日益規范[8]。目前，國內高水平的甲狀腺中心也已大量開展腔鏡下甲狀腺良惡性腫瘤的治療[9-10]。在頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術中，經胸乳入路是最常見的頸外入路途徑[11]，其優勢較多，包括：頸部無瘢痕，胸前的小切口位置低且易隱藏，手術視角與傳統開放手術相近，可同時行雙側甲狀腺腺葉手術，并可完成中央組淋巴結清掃。由于胸前無天然腔隙，經胸乳入路ETE需在人工建立的空間中進行。部分國內外學者[12-14]認為，經胸乳入路ETE創傷較傳統開放手術更大，手術時間更長，并發癥多，尤其是胸前腔道并發癥多，盡管其美容效果突出，但微創效果并不明顯。如何預防并降低腔道并發癥，成為ETE必須要考慮的問題。

既往ETE術后常規放置負壓引流管，并于胸前腔道皮膚處行加壓包扎。負壓引流管主要引流頸部甲狀腺術區的積液，對皮下腔道的引流效果相對較差，且患者活動時，積液受重力影響，容易積聚在皮下腔道處；另外，胸前加壓包扎容易影響患者的呼吸及活動，繃帶的松解、移位，甚至脫落，常影響胸部加壓包扎的效果，易導致術后出現腔道皮下淤血和積液等，延長住院時間，增加住院費用，影響患者的康復[15-16]。本研究中，在常規放置負壓引流管的基礎上，于胸部腔道皮膚處進行NPWT，給予局部壓力，使皮下腔道快速粘合，減少了創面滲出，加速了傷口愈合，縮短術后住院時間的同時，降低了胸部腔道皮下積液的發生率。在術后隨訪過程中，筆者觀察到：治療組胸前術區出現麻木不適的患者較對照組減少，這可能與NPWT使腔道快速閉合有關。

20世紀90年代，NPWT 由ARGENTA 等[17]報道，他們發現，以多孔填充敷料組成的封閉式負壓治療裝置，可以有效改善創面局部血運，促進成纖維細胞生長，加速創面愈合，其療效明顯優于普通鹽水紗布，開辟了創面治療的新局面。由于NPWT 具有吸除滲液、消除水腫、增加局部血流量和促進傷口愈合等優點，已廣泛應用于各類創面愈合的治療中[18-20]。隨著研究的深入，有文獻[21-22]報道，NPWT 的機械應力作用在創面愈合過程中有重要地位，其可以使各種腔道緊密貼合，減少局部滲出，刺激毛細血管再生，加速創面愈合。還有研究[23]發現，在自體乳房再造術后應用NPWT，可明顯降低脂肪液化的發生率，減少色素沉著和瘢痕形成。這些結論與本研究結果類似，在本研究中，筆者發現，采用NPWT后，脂肪液化等引起的皮下積液明顯減少，術后的引流量也較對照組明顯減少，這可能與NPWT 的機械應力使腔道快速閉合、減少滲出有關。筆者還發現，在使用NPWT防治胸部腔道并發癥的過程中，負壓壓力保持在-75 mmHg 為宜，壓力過小，會影響腔道閉合效果，壓力過大，則會引起胸部皮膚損傷，如出現水泡等。

綜上所述，NPWT技術可以明顯降低經胸乳入路ETE術后腔道皮下積液的發生率，有利于患者術后快速康復，也有利于ETE手術的進一步推廣，進而造福更多愛美的甲狀腺疾病患者。