內鏡逆行胰膽管造影術在膽囊癌合并惡性梗阻性黃疸中的臨床應用價值

徐慶成，陳娟，朱瀅，潘長寶，倪修凡，鄧登豪，劉軍，陳超伍

（蘇北人民醫院消化內科，江蘇揚州 225001）

梗阻性黃疸主要因肝外或肝內膽管部分或完全機械性梗阻引起，導致膽汁淤積和血清膽紅素升高，而膽管內壓升高可嚴重損害人體各個器官。臨床上通過B 超、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）發現腫瘤，取活檢做病理檢查是診斷的金標準。部分膽囊癌患者初診時腫瘤分期已偏晚期，無法行外科手術，獲得病理診斷可以為下一步治療提供臨床依據[1-3]，但無法外科手術治療的同時，膽囊癌病理獲取也相對困難。當晚期膽囊癌侵犯膽管導致梗阻性黃疸時，患者常需要行退黃治療，包括：經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD） 和內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等[4-7]，在退黃的同時行病理活檢，為晚期腫瘤患者下一步治療提供病理支持[8]。ERCP 在臨床應用時間較長，技術已經十分成熟，可直接觀察乳頭形態及胰膽影像，還可對病變部位進行活檢以明確診斷，其優點為創傷小、療效確切、可視性和可反復操作，是檢查胰膽疾病的重要手段[9-10]。本研究旨在探討ERCP在膽囊癌合并惡性梗阻性黃疸中的臨床應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2020年9月本科20 例膽囊癌合并惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。其中，男7 例，女13 例，年齡56～88 歲，手術時間（34.50±24.50）min。所有患者常規行腹部CT增強掃描和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，考慮膽囊癌伴膽總管侵犯，無法行外科手術，行ERCP減輕黃疸癥狀，并取活檢送病理。

納入標準：年齡為50～88 歲；影像學診斷為晚期膽囊癌；無法外科手術；合并梗阻性黃疸[總膽紅素（total bilirubin，TBil） ＞34.2 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）/膽紅素＞50%]；經MRCP 證實膽囊癌侵犯膽總管。排除標準：其他原因引起的梗阻性黃疸；無法耐受ERCP手術者；拒絕簽署手術知情同意書。

1.2 器械與設備

十二指腸鏡（型號：TJF-260，生產廠家：Olympus），雙腔切開刀（生產廠家：Olympus），斑馬導絲（生產廠家：美國COOK 公司，規格：0.035），超細內鏡活檢鉗（生產廠家：南京微創醫學科技有限公司），X 光機（生產廠家：美國GE 公司），膽管細胞刷（生產廠家：美國COOK公司，規格：DLB-35-1.5-S）。

1.3 方法

20例患者均行ERCP，了解膽管梗阻情況，明確病變部位及范圍。患者取左側臥位，術前常規肌注山崀菪堿10 mg，口咽部用利多卡因膠漿行局部麻醉，靜脈給予丙泊酚麻醉。經口、食管、賁門和胃幽門插入十二指腸鏡至十二指腸降部，見乳頭開口呈顆粒樣，繼續插管進入膽管，通過切開刀將造影劑注入，行ERCP。在導絲引導下，用活檢鉗在膽管病變段活檢2 至3 次，夾取2 塊以上的組織塊，用10%福爾馬林固定后送病檢。同時，沿導絲將膽管細胞刷及外套管推入至病變上方后推出膽管細胞刷，在病變處反復上下刷取細胞學組織10 次后，將膽管細胞刷退回外套管一并拔出。待干燥后用無水酒精固定，送病理檢查。最后置入支架，釋放支架后見膽汁流出[4]。

1.4 觀察指標

記錄患者術前及術后7 d 的TBil 和DBil 水平，觀察ERCP活檢鉗和細胞刷取得的病理情況，記錄術后并發癥（胰腺炎、穿孔、出血和急性膽管炎等）的發生情況。

1.5 統計學方法

選用SPSS 21.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 梗阻性黃疸改善情況

患者術后TBil[（230.61±110.73）和（110.10±55.02）μmol/L]和DBil[（190.93±99.72）和（88.13±38.30）μmol/L]均較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后TBil和DBil比較 （μmol/L，±s）Table 1 Comparison of TBil and DBil before and after treatment （μmol/L，±s）

表1 治療前后TBil和DBil比較 （μmol/L，±s）Table 1 Comparison of TBil and DBil before and after treatment （μmol/L，±s）

時間術前術后7 d t值P值TBil 230.61±110.73 110.10±55.02 4.70 0.008 DBil 190.93±99.72 88.13±38.30 4.30 0.012

2.2 活檢結果

所有患者經ERCP 退黃，并取活檢行病理檢查。其中，16 例病理證實為腺癌，1 例考慮神經內分泌癌，仍有3例病理未尋見腫瘤細胞。活檢鉗活檢與細胞刷刷檢比較，差異無統計學意義（χ2=0.10，P=0.751），但活檢鉗和細胞刷聯合活檢相較于單獨使用活檢鉗或者細胞刷，能明顯提高診斷陽性率（χ2=5.58，P=0.019；χ2=7.03，P=0.008）。見表2。

表2 單項活檢與聯合活檢方式比較 例（%）Table 2 Comparison of single biopsy and combined biopsy n（%）

2.3 術后并發癥

術后1 例出血，嘔血一次，約20 mL，予以保守治療后好轉，未行進一步檢查。1 例術后淀粉酶增高伴有腹痛癥狀，CT 檢查提示：胰腺滲出，予以保守治療以及對癥處理后好轉。1 例出現發熱伴腹痛，考慮膽道感染。20 例患者均未出現嚴重并發癥。

3 討論

膽囊癌早期無特異性臨床表現，部分患者就診時已至晚期，其中有遠處轉移或者基礎疾病者居多，體質差，病情復雜，已失去了外科手術機會。因此，獲取病理依據，指導下一步治療方案極為重要，但晚期膽囊癌患者病理標本的獲取相對困難。部分膽囊癌侵犯膽管引起梗阻性黃疸，此類患者需要行退黃治療，如：ERCP 或PTCD 等。在行ERCP 同時行病理活檢，可以明確診斷，解除黃疸，并制定下一步的治療方案。ERCP 可直視病變，清晰顯示膽管全貌，確定癌腫位置和范圍[11-12]。

本研究均為無法行外科手術治療，且合并梗阻性黃疸的患者，其梗阻性黃疸均為膽囊癌侵犯膽管引起。ERCP 可置入支架解除梗阻，有效改善患者臨床癥狀和肝功能。本研究中，ERCP 置入支架術后7 d，TBil 和DBil 均較術前明顯下降（P＜0.05），在ERCP取病理活檢進一步明確診斷時，使用細胞刷聯合活檢鉗可減少漏診的風險。本研究中，取病理活檢成功率較高，術后并發癥的發生率為15.0%，1例術后出血，1 例術后并發胰腺炎，1 例術后出現膽道感染，均經保守治療后好轉。筆者認為，術前需注意與患方積極溝通病情，告知風險。

目前，新型SpyGlass 系統在臨床中逐步推廣使用，但需借助ERCP操作才能實現，且該系統僅提供視覺內鏡下診斷，仍需病理診斷確診[13-15]。

晚期膽囊癌無法外科手術時，進一步的放化療需提供病理依據。獲取晚期膽囊癌病理的方式包括：外科姑息性手術、穿刺活檢、膽汁脫落細胞以及循環腫瘤細胞檢測等。外科手術對于晚期膽囊癌的治療效果不理想，且手術創傷大，術后并發癥多，如果術中出現膽囊破潰或膽汁泄漏等，可能增加轉移和腹膜播散的風險，影響患者預后[3]。對于合并有肝轉移的膽囊癌患者，穿刺活檢可以提供病理依據。若患者合并梗阻性黃疸，出血風險也會增加[16]。膽汁脫落細胞檢測對于膽道系統惡性腫瘤的診斷陽性率較低，獲取膽汁的操作過程中，有可能導致腫瘤穿刺針道轉移[17-18]。循環腫瘤細胞檢測陽性率低，診斷膽囊惡性腫瘤的意義尚不明確，但對于腫瘤突變負荷檢測的預后判斷有一定意義[19]。當膽囊惡性腫瘤合并梗阻性黃疸時，ERCP 可以解決梗阻性黃疸以及獲取病理組織，避免了二次手術獲取病理。

綜上所述，ERCP 對于膽囊癌合并惡性梗阻性黃疸的患者，不僅可降低膽管內壓，減輕黃疸程度，改善生活質量，還對獲得病理陽性診斷有重要意義，且操作安全、簡便，療效好，值得臨床推廣。但由于本研究樣本量較少，結果可能存在一定偏倚，有待進一步大樣本和多中心的研究加以驗證。