關節鏡全內縫合法治療外側半月板腘肌腱裂孔處撕裂的臨床療效分析*

馮銀珍，邢基斯，黃素珍，陳小舒，廖榮宗

（佛山市中醫院1.手術室；2.運動醫學科；3.麻醉科，廣東佛山 528000）

半月板位于膝關節股骨與脛骨平臺之間，可增加關節的穩定性，襯墊脛骨髁凹陷和股骨內外髁，是起緩沖震蕩作用的軟骨[1]。半月板對維持膝關節生理功能至關重要，若半月板損傷，患者膝關節退化的風險是正常膝關節的15～30 倍[2]。因此，半月板損傷后主張縫合修復，能夠最大限度地挽救損傷的半月板，緩解膝關節疼痛，并減少膝關節半月板缺失所致的膝關節磨損[3-4]。半月板損傷占運動損傷的5%，隨著人們運動觀念的改善，發病率還會不斷上升[5]。腘肌腱裂孔是腘肌移行進入膝關節時形成的裂孔，筆者將腘肌腱裂孔前后10 mm范圍內及其所對應的半月板稱為外側半月板腘肌腱裂孔區。裂孔區半月板無軟組織保護固定，穩定性較差。因此，修復腘肌腱裂孔處的半月板損傷后，容易出現術后松弛，還會出現疼痛反復等[6]。而采用內到外或外到內的縫合方式治療此處，縫合難度較大，增加了腓總神經的損傷率[7]。本研究利用半月板縫合器進行關節鏡下全內縫合修復腘肌腱裂孔處半月板撕裂，在術中縫合腘肌腱，形成穩定的術后粘連，可以起到預防松弛的作用，治療效果明顯。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年6月本院確診為腘肌腱處半月板撕裂并于本科行關節鏡下全內縫合的患者32例。年齡20～47 歲，平均（33.75±8.21）歲；男21例，女11例；左膝損傷14例，右膝損傷18例；8例患者合并有其他韌帶損傷，損傷區域在半月板紅區的16例，紅白區14 例，白區2 例。半月板撕裂分型[8]：水平撕裂19例；垂直撕裂10例，斜形撕裂3例。所有患者術前查體：膝關節過伸試驗和過屈試驗陽性，外側關節間隙壓痛，麥氏征、研磨試驗均陽性。

納入標準[9]：①臨床癥狀和影像學確診為腘肌腱裂孔處半月板撕裂；②膝關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示：半月板撕裂達到Ⅱ級及以上；③膝關節核MRI提示：半月板撕裂Ⅱ級患者有明顯臨床癥狀，手術指征明確；④年齡＜50歲；⑤均簽署知情同意書。排除標準：①既往行半月板撕裂或半月板相關關節鏡手術；②合并有骨性關節炎；③精神障礙無法配合隨訪；④有惡性腫瘤者；⑤基礎疾病較多無法耐受手術。所有患者均知情同意，本研究通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 手術步驟患者取仰臥位，行腰硬聯合麻醉。核對患者傷肢，傷肢根部棉墊保護后上電動止血氣囊，再用繃帶固定止血帶，壓力設定為50～60 kPa，時間設定為60 min。常規消毒鋪巾，手術入路選擇髕下內外側常規入路。進入膝關節腔后，按順序探查膝關節各腔隙及結構，適當刨除滑膜，保持膝關節內視野清晰，暴露膝關節外側半月板，患者膝關節屈曲90°，髖關節外旋，助手適當下壓患者膝關節，充分暴露后，用探鉤試探半月板具體撕裂部位和松弛程度，在半月板脫出最多的位置選擇合適的進針點，將半月板的邊緣用刨刀使創面新鮮化，并用2 mm 克氏針在腘肌腱裂孔處近關節囊方向進行多次穿刺，促使血管通道形成，利于愈合。使用半月板縫合器（FAST-FIX系統，美國施樂輝公司），根據半月板撕裂的類型選擇進針點，縱向撕裂采用水平縫合，橫向撕裂采用垂直縫合，縫合器進針時要緩慢進針，進針后適當探索腘肌腱位置，將盡量多的組織，甚至將腘肌腱一起縫合在內，縫合1～3 針，縫合后探鉤回拉測試強度，確定無松弛后，若合并有韌帶損傷，進行自體或異體韌帶重建。再次清理膝關節內的滑膜及碎屑，將膝關節內的液體排盡后，兩個切口全層縫合一針，棉墊保護，加壓包扎。

1.2.2 術后處理及康復術后常規使用頭孢類抗生素預防感染24 h，回病房后開始冰敷，3～6 次/d，每次15 min；術后常規多模式鎮痛；第2天將加壓繃帶換為傷口小敷貼。術后第2天開始進行床上康復鍛煉，包括：股四頭肌的等長等張收縮鍛煉和踝泵等，配合持續被動運動儀鍛煉關節活動度。1周內禁止傷肢負重，1 周后適當從部分負重過度至完全負重。3個月后可適當參加活動量少的運動，6個月后可視情況參加正常活動。如合并有其他韌帶損傷，需要根據具體情況設定康復計劃。

1.3 觀察指標

記錄患者術前術后Lysholm 評分、Tegner 評分和美國膝關節協會評分（Knee Society Score，KSS），評估患者膝關節功能及運動改善情況；記錄術前術后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），評估患者疼痛情況；記錄術前術后關節活動度，評估患者關節活動度改善情況。確定入組后，完成術前評估，術后6 個月回院復查后，完成術后評估。Lysholm 評分：從疼痛、不穩定、閉鎖感、腫脹、跛行、上樓梯、蹲姿及支撐物8 方面進行系統評價，滿分為100 分，分值越高，療效越好[10]。Tegner評分：根據患者能夠參加的已設定的運動項目來評估患者的膝關節運動能力，滿分為10 分，分數越高，表示膝關節運動能力越強[11]。KSS：根據疼痛、活動度、穩定性及部分減分項目系統評估膝關節的功能情況，滿分為100 分，分數越高，提示功能越好[12]。VAS：滿分為10分，分數越高，表示疼痛越明顯。

1.4 統計學方法

選用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料（Lysholm評分、Tegner評分、KSS和VAS）以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。以α=0.05 為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后膝關節功能比較

術前Lysholm 膝關節功能評分、Tegner 運動評分及KSS 分別為（56.80±10.34）、（2.47±0.78） 和（42.28±4.75）分；術后6 個月復查，分別上升至（89.56±5.71）、（5.63±1.21）和（89.28±3.95）分，術后較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1和圖1。

表1 術前術后膝關節功能比較 （分，±s）Table 1 Comparison of knee joint function before and after surgery （points，±s）

表1 術前術后膝關節功能比較 （分，±s）Table 1 Comparison of knee joint function before and after surgery （points，±s）

時間術前術后t值P值Lysholm評分56.80±10.34 89.56±5.71 15.68 0.000 Tegner評分2.47±0.78 5.63±1.21 10.88 0.000 KSS 42.28±4.75 89.28±3.95 43.00 0.001

2.2 術前術后VAS及關節活動度改善情況比較

術前VAS 為（5.03±1.77）分，術后6 個月復查時，VAS為（1.85±0.54）分，術后較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前關節活動度為（51.34±16.19）°，術后關節活動度擴大至（126.38±6.03）°，術前術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2和圖2。

表2 術前術后VAS及關節活動情況比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS and joint activity before and after surgery （±s）

表2 術前術后VAS及關節活動情況比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS and joint activity before and after surgery （±s）

時間術前術后t值P值VAS/分5.03±1.77 1.85±0.54 7.65 0.000關節活動度/（°）51.34±16.19 126.38±6.03 24.56 0.000

3 討論

半月板位于膝關節股骨髁與脛骨平臺間，是新月形的軟骨，其矢狀面類似于三角形，主要覆蓋在脛骨的內外側平臺上。半月板的纖維結構由膠原纖維以及間質細胞組成，具有極佳的抗壓性和彈性。因此，半月板不僅可襯墊脛骨髁凹陷和股骨內外髁，還可增加關節的穩定性，起緩沖震蕩的作用。此外，結構和功能良好的半月板可增加傳導載荷，分散關節軟骨壓力，預防股骨髁變平，其楔形填充也使得關節液均勻分布，起到潤滑保養關節軟骨的作用[13]。由此可見，半月板對于維持膝關節正常生理功能是非常重要的，但近年來半月板損傷發病率呈上升趨勢，并且隨著人們運動健身觀念的增強，運動量逐步加大，發病率還會不斷上升，半月板損傷逐漸成為臨床中的常見病和多發病。由于半月板血供不足，在發生較為嚴重的損傷時，如：半月板撕裂，往往不能自行修復，需行手術治療。當半月板撕裂累及腘肌腱裂孔時，由于該部位無軟組織保護固定，穩定性稍差，術后手術部位容易出現松弛和疼痛反復。

近年來，關節鏡技術在半月板損傷的治療中得到了廣泛應用[14]。在關節鏡下治療外側半月板損傷時應遵守兩個原則：其一，具備修復條件的半月板損傷應采取縫合修復；其二，應最大程度地保留半月板正常組織與形態[15]。目前，常用的關節鏡下半月板縫合手術包括兩種：外內縫合手術和全內縫合手術。對于腘肌腱裂孔處的半月板撕裂，傳統手術采用的是外內縫合方式[16]，但是，該手術操作流程復雜，縫合難度較大，手術時間長，存在損傷腓總神經的風險。而全內縫合術中應用Fast-Fix縫合系統，全部在關節內完成縫合修補操作，手術過程中無結扣產生，且不需要額外切口，可最大限度地減少血管和神經損傷，現已逐漸應用于臨床。理論上來說，半月板各部位的撕裂縫合均可使用FasT-Fix縫合系統，不僅操作簡單，手術時間還短，損傷更少[17]。

腘肌腱裂孔毗鄰腘神經血管結構，極易出現神經血管并發癥，因而該處修復難度較大且失敗率高[18]。對于外側半月板腘肌腱裂孔處撕裂的處理，是否需要完全避開腘肌腱，尚有爭議。目前，雖然尚無有力證據證明縫合腘肌腱會出現不良后果，但馮華等[19]認為，腘肌腱縫合后滑動性消失，影響其功能，建議盡量避免半月板縫合時誤穿腘肌腱。而OUANEZAR等[20]通過200例臨床病例隨訪發現，將半月板和腘肌腱縫合在一起，無嚴重并發癥，且長期療效確切。本研究納入膝關節外側腘肌腱裂孔處半月板撕裂患者32 例，均用半月板縫合器輔助下關節鏡全內縫合術治療。根據腘肌腱裂孔處半月板損傷的特點，為了避免術后半月板松弛和疼痛等，筆者對手術方法做了一定的改良：除了將半月板的邊緣用刨刀創面新鮮化之外，還用2 mm 克氏針在腘肌腱裂孔處近關節囊方向進行多次穿刺，以促使血管通道形成，有利于愈合。術中根據半月板撕裂的類型選擇進針點，縱向撕裂采用水平縫合，橫向撕裂采用垂直縫合，縫合器進針時要緩慢，進針后適當探索腘肌腱位置，將盡量多的組織，甚至將腘肌腱一起縫合，并加強縫合1～3針，縫合后探鉤回拉測試強度，確定無松弛，對于合并有韌帶損傷的，進行自體或異體韌帶重建。手術后予以及時規范的康復鍛煉，包括：術后近期行股四頭肌等長、等張收縮鍛煉和踝泵等，以及遠期逐步行增加負重的康復運動[21]，并根據韌帶損傷的不同，制定個體化的康復計劃。本研究顯示，經過上述治療后，患者Lysholm 評分、Tegner 評分和KSS 較術前明顯升高，VAS明顯下降，關節活動度范圍也得到了明顯擴大（均P＜0.05）。

由于腘肌腱裂孔前后的纖維束對外側半月板的穩定性起著非常重要的作用[22]，且腘肌腱理論上具有一定的滑動功能，國內有學者[23-24]建議，應避免將半月板與腘肌腱縫合在一起，但這仍存在爭議。本研究顯示，在具體縫合過程中，將半月板與腘肌腱縫合有利于增強縫合的強度和穩定性，并通過新鮮化創面結合周圍關節囊穿刺，有利于愈合，可達到滿意的臨床療效。

綜上所述，對于外側半月板腘肌腱裂孔處撕裂的患者，采用關節鏡下縫合器輔助全內縫合術，在縫合過程中將腘肌腱與半月板同時縫合，能夠提高半月板穩定性，有助于改善患者的臨床癥狀，加大關節活動度，值得臨床推廣應用。