敷貼移除與粘貼改良在PICC患者醫用粘膠相關性皮損中的應用研究

劉海玲 謝春花 陳 倩 肖碧玲 黃惠紅 黃云敏 銀正民

經外周置入中心靜脈導管(PICC)已于臨床取得深入而廣泛的應用，在為患者帶來低痛苦與高便利的同時，亦可能加諸于患者多類型相關并發癥傷害[1]。醫用粘膠相關性皮膚損傷(MARSI)是其中一種常見度較高,但在醫務工作者中認知度較為低下的并發癥類型[2]，該并發癥指于粘膠移除后出現持續時長在30min及以上的皮膚異常問題，如紅斑、水皰、大皰及撕裂/糜爛等[3]。發生于PICC患者的MARSI可破壞其皮膚完整性,引發感染甚至非計劃拔管事件，嚴重損及患者安全及生活質量,增加醫療成本耗費[4]，是美國輸液護理學會于《靜脈治療實踐標準》中著重提出需加以高度重視的因導管固定引發的醫用粘膠相關性皮膚損傷類型[5]。本研究嘗試采用敷貼移除與粘貼改良模式對PICC患者MARSI實施預防干預，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月-2021年12月我院以PICC為治療通路的腫瘤患者400例為研究對象。納入標準： 留置PICC 時長在1個月以上，以敷貼加以固定，按時于專科門診接受維護，PICC置入部位無皮損與皮膚疾病，知情同意。排除標準：存在毛囊炎、皮炎、皮膚撕裂傷與張力性損傷，不以敷貼施行固定，未按時于專科門診維護，拒絕配合。以信封法分為試驗組和對照組，各200例。試驗組男性110例，女性90例，平均年齡(46.58±10.26)歲；穿刺部位為肘上130例，肘下70例；前開口導管102例，三項瓣膜導管98例。對照組男性112例，女性88例，平均年齡(46.47±10.40)歲；穿刺部位為肘上132例，肘下68例；前開口導管104例，三項瓣膜導管96例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組按PICC常規護理模式施護,試驗組接受敷貼移除與粘貼改良模式干預。PICC 操作法與對照組相同，有兩種敷貼移除方法可供選用。第一種方法：松解帶邊框透明敷料各角，以180°實施敷貼移除，以右手取消毒凝膠棉簽/濕潤生理鹽水緊貼于敷貼粘膠層行粘膠清除操作，同時以左手維持敷料處于平行狀態,并貼近皮膚表面沿水平方向行緩慢移除動作，不宜以大角度或垂直角度對敷貼行撕拉操作；第二種方法：松解帶邊框透明敷料各角，于 0°基礎上將敷料向反方向施以平行拉伸，一手手指于移動敷料下不斷行拉伸動作，另一手對敷料下方處皮膚施以持續性按壓，雙手配合重復上述操作，逐步促成皮膚與敷貼的安全分離,以實現敷貼的有效移除目標。存在酒精過敏者以鹽水為皮膚清潔用液，以碘伏行皮膚消毒后等待120s以上,以確保皮膚獲得充分干燥。激素長期使用、營養不良、老人、兒童、高度水腫、移植術后等高危患者，先于待粘貼處涂以皮膚保護劑并充分待干，以IV 3000 敷貼實施粘貼操作。X /S型整面緩慢行敷貼保護膜的移除，患者手臂自外旋伸展與軀體呈90°體位變為內收曲肘體位，以PICC穿刺點為中心，操作者單手取敷貼以橫向輕放方式行粘貼操作，于導管塑形后，自中央部上下輕壓敷貼，規避張力式、拉力式粘貼手法，將敷貼外層的保護膜加以移除，卷起敷貼邊緣部使之成為標簽以利后期移除。

1.3 觀察指標

比較兩組干預后MARSI發生率，包括表皮剝脫、皮膚撕裂傷、張力性損傷、接觸性皮炎、毛囊炎、皮膚浸漬等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(表1)

表1 兩組干預后MARSI發生率的比較 n(%)

3 討論

透明敷貼系PICC導管必備固定用品，以其良好的密閉屏障功能對外界微生物與液體等加以有效阻隔，與皮膚的良好粘合特性可起到穩妥的導管固定效應，透明材質便于清晰觀察穿刺點情況，感染與導管移位防范功效積極，深為臨床認同與喜愛[4]。但機體皮膚于透明敷貼中的長期暴露、反復的消毒液接觸、多次的敷貼移除粘貼操作等，可損及皮膚角質層而破壞皮膚屏障功能，經皮膚水分蒸發量上升，最終引發皮膚損傷問題[6]，如何解決PICC帶管患者的醫用粘膠相關性皮損問題值得重視與研究。

賀成紅等[7]研究發現，粘膠敷料的移除操作系皮膚受損引發皮膚撕裂傷的主要原因，粘膠自皮膚表面剝離時所形成的刺激是皮損重要誘發與促成因素，合理使用剝離劑在MARSI預防中具備重要價值。本研究從審慎護理角度出發，以加用剝離劑的方式對原常規敷貼移除方式進行了改良，在移除的同時以生理鹽水/消毒凝膠等對粘膠不斷進行浸濕,以起到輔助剝離的作用，降低皮膚與粘膠間的分離難度，進而降低移除操作所形成的皮膚惡性刺激。此外，本研究還對無邊框透明敷料的移除進行了審慎改良，以拉伸與放松技術于 0°基礎上向反方向對敷料施以平行拉伸，亦形成了積極的分離助力，提高了敷貼順利安全移除效果。本研究結果顯示，試驗組干預后表皮剝脫、皮膚撕裂傷、接觸性皮炎、毛囊炎等發生率顯著低于對照組。

林素蘭等[8]研究指出，在醫用膠粘劑使用過程中，應對皮膚張力的作用有所考量，采用無張力粘貼法可降低皮膚受損風險，即在行粘膠粘貼時，應維持于無張力、無拉力或者彎曲狀態。本研究從無張力粘貼角度出發對PICC患者的敷貼粘貼方式進行審慎改良，將原有常規式手臂外旋伸展與軀體呈90°的粘貼體位改變為內收曲肘放松式，成功降低了手臂肌肉因關節活動所產生的張力，而敷貼橫向輕放輕壓而非張力式、拉力式粘貼手法的應用，降低了不當粘貼操作方式所形成的張力與拉力效應，可實現較好的無張力粘貼目標，并可降低皮膚因長時間處于敷貼下密閉潮濕環境內而起皺變色(發灰發白)發生皮膚浸漬問題的風險。本研究結果顯示，試驗組干預后張力性損傷、皮膚浸漬等發生率顯著低于對照組，與何華等[9]研究結果一致。