接納與承諾療法對首發腦卒中患者照顧者心理韌性的影響▲

曾莉萍 李倩茜 楊 欣 何光祥 林恵仙

(1 大理大學護理學院，云南省大理市 671003；2 西南醫科大學附屬醫院神經外科，四川省瀘州市 646000；3 云南省第三人民醫院護理部，云南省昆明市 650011)

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，其致殘率較高[1]。流行病學研究顯示，約有40%以上的腦卒中患者生活無法自理，80%以上的患者需要家屬照護[2]，因此在腦卒中患者的康復過程中，照顧者起到至關重要的作用。但部分腦卒中患者存在多種并發癥，生活基本能力喪失，需要照顧者付出巨大的精力與體力進行照顧，且患者的康復期較長，照顧者的照顧負擔較重，這容易導致照顧者產生負性情緒，并采用消極的方式進行應對。心理韌性是積極心理學的主要范疇，是個體特征或能力與環境的動態交互而快速從危險和壓力中恢復的能力和特征，國外研究顯示通過認知行為療法、正念療法等方法提升患者或照顧者的心理韌性有利于改善其心理狀況[3]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是典型的現代認知行為療法，臨床研究顯示將ACT應用于慢性疼痛、癌癥和糖尿病等患者，可以減輕患者的心理痛苦[4-5]。但ACT在首發腦卒中患者照顧者人群中應用的相關研究報告較少。基于此，本研究探討ACT對首發腦卒中患者照顧者心理韌性的影響，現報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月至2020年12月在瀘州市某三級甲等醫院神經外科住院的80例首發腦卒中患者的照顧者(共80名)作為研究對象。納入標準：(1)患者符合腦卒中的診斷標準[6]，經頭顱MRI或CT確診且為首發腦卒中；(2)患者格拉斯哥昏迷評分≤7分，生活自理評定能力評分≤60分，為中度依賴以上，住院時間超過7 d，病情趨于穩定；(3)照顧者為患者家庭成員,承擔主要照顧工作；(4)照顧者可理解調查問卷內容并能獨立完成問卷；(5)照顧者年齡>18歲，并同意參與本研究。排除標準：(1)腦卒中患者合并其他惡性疾病而不能自理；(2)照顧者存在溝通及認知障礙；(3)照顧者中途退出。按照隨機數字表法將80名照顧者分為試驗組和對照組，各40例。試驗組中男性23例、女性17例，年齡36～67(49.55±6.73)歲。對照組中男性21例、女性19例，年齡38～61(47.58±5.75)歲。本研究經西南醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會審批同意，兩組照顧者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 80例腦卒中患者均接受常規治療，包括控制腦水腫、降低顱內壓、營養神經等，對有手術指征的患者實施精準外科手術[7]。于患者入院后第7天(干預前)，對主要照顧者進行第1次問卷調查。入院第14天實施心理干預，在干預過程中，若患者出院，選擇電話隨訪干預。干預4周后(干預后)，進行第2次問卷調查。

1.2.1 對照組：采用常規心理干預措施，例如護理人員對照顧者進行常規心理疏導，耐心解答其在日常照護過程中存在的疑惑等，對情緒低落的照顧者進行心理安慰，指導其放松心情。

1.2.2 試驗組：在常規心理干預的基礎上實施ACT干預。首先組建以神經外科護士長為組長，6名臨床經驗豐富的護師為組員的護理干預小組。小組成員對腦卒中日常護理有較深的認識和理解，具備良好的表達能力與溝通能力；小組成員實施干預前均接受ACT相關知識培訓且考核通過。干預方式為護理人員與照顧者一對一溝通模式，單次干預時長30 min，2～3次/周。(1)接納。護理人員告知照顧者，接納不僅僅只是容忍，而是對親人患病這一事件的積極而非評判性接納；告知照顧者應當以接納的心態，為痛苦的感受與不良情緒留有空間，不去刻意抗拒與逃避，將其視為一種客體去接受與觀察，改變可以改變的，接納不可改變的，用一種積極而開放的態度去擁抱各種體驗。(2)認知解離。護理人員應耐心幫助照顧者從自我思維與意象中分離出來，引導其客觀注視自身的思想活動，不去理會思想的深刻內涵，而只是將其視為語言和文字，告知照顧者不應受到思想所控制，與自己的各種念頭想象和記憶保持距離。(3)體驗當下。護理人員應鼓勵照顧者更多地關注當下所發生的事情，但不做刻意評價，指導其接受當下；同時幫助照顧者淡化悲觀、焦慮等情緒，體驗當下，感受來自身邊人的關心，提高自身的接納程度和心理韌性。(4)以自我為背景的覺察。痛苦和負面情緒會在自我作為概念化對象時得到放大，護理人員應幫助照顧者接納親人發生腦卒中的現實，積極面對。(5)明確價值觀。護理人員應鼓勵照顧者以樂觀積極的態度面對生活，告知照顧者隨著醫學技術的發展，腦卒中后遺癥可以通過后期的康復治療逐步恢復，讓照顧者保持信心，調整好心態，積極參與照顧。(6)承諾行動。護理人員幫助照顧者明確自我價值，讓其幫助患者樹立疾病治療的信心，與照顧者共同制定合適的計劃，幫助照顧者解決照護過程中遇到的困難。兩組均干預4周，收集干預前和干預4周后的相應觀察指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理韌性：采用于肖楠等[8]譯制的中文版Connor-Davidson心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)對照顧者進行測評，該量表包括堅韌(13條目)、樂觀(4條目)、自強(8條目)3個維度，共計25個條目，每個條目采用0～4分級計分，0分為從不、1分為很少、2分為有時、3分為經常、4分為幾乎總是，量表總分為100分，分量表得分為各分量表對應條目得分，得分越高表示心理韌性越強。

1.3.2 照顧者負擔：采用王烈等[9]譯制的中文版Zarit護理者負擔量表—照顧者負擔量表進行測評，該量表包括角色負擔(10條目)、個人負擔(12條目)兩個維度，共計22個條目，每個條目采用0～4分級計分，0分為從不、1分為很少、2分為有時、3分為經常、4分為幾乎總是，總分為88分，照顧者負擔與得分呈正相關。

1.3.3 應對方式：采用簡易應對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)[10]進行測評，該問卷包括積極應對(12條目)與消極應對(8條目)兩個維度，共計20個條目，每個條目采用0～3分級計分，0分為不采取、1分為偶爾采取、2分為有時采取、3分為經常采取，量表總分為60分，分數越高表示越傾向于選擇該應對方式。

1.3.4 心理狀況：采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[11]對照顧者的焦慮狀況進行測評，該量表包括20個條目，每個條目1～4分，將各條目得分相加得到粗分，量表得分為粗分×1.25，總分為100分。以50分為標準分，分為無焦慮(<50分)、輕度焦慮(50～59分)、中度焦慮(60～69分)，重度焦慮(>69分)。采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[12]對照顧者的抑郁狀況進行測評，該量表包括20個條目，每個條目1～4分，各條目得分相加得到粗分，量表得分為粗分×1.25，總分為100分。以53分為標準分，分為無抑郁(<53分)、輕度抑郁(53～62分)、中度抑郁(63～72分)、重度抑郁(>72分)。

1.4 統計學分析 本研究數據經雙人復核后錄入數據庫，采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組照顧者的心理韌性比較 干預前，兩組照顧者的CD-RISC各維度得分及總分差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預4周后，兩組照顧者CD-RISC各維度評分及總分均高于干預前(P<0.05)，且試驗組的評分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組照顧者CD-RISC評分的比較(x±s,分)

組別n自強干預前干預后t值P值總分干預前干預后t值P值試驗組4020.98±2.6727.49±1.7812.831<0.00157.48±6.8182.08±5.6817.545<0.001對照組4021.35±2.5524.59±1.946.396<0.00158.62±5.9572.35±4.0413.148<0.001 t值0.6346.9660.7948.831P值0.528<0.0010.428<0.001

2.2 兩組照顧者的照顧負擔比較 干預前，兩組照顧者角色負擔、個人負擔評分及總分差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預4周后，兩組照顧者角色負擔、個人負擔評分及總分均較治療前降低，且試驗組的評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組照顧者照顧負擔量表評分的比較(x±s,分)

2.3 兩組照顧者的應對方式比較 干預前，兩組照顧者積極應對和消極應對評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預4周后，試驗組積極應對評分高于對照組及干預前，消極應對評分低于對照組及干預前(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組照顧者SCSQ評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組照顧者焦慮和抑郁情緒的比較 干預前，兩組照顧者SAS和SDS評分差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預4周后，兩組照顧者SAS和SDS評分均低于干預前，且試驗組的評分均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組照顧者SAS和SDS評分的比較(x±s,分)

3 討 論

腦卒中發病較為突然，且致殘率較高。家屬首次面對親人發生腦卒中會感到驚慌失措，作為照顧者其社會角色也隨之發生變化，正常的工作生活被打破，并且為給患者提供持續性的照護以幫助其進行后期康復，照顧者需要了解腦卒中相關知識及護理技能，這都在無形中給照顧者造成身心負擔[13]。有研究顯示，絕大多數的腦卒中照顧者存在較為嚴重的照顧者負擔[14]，高達60%以上的腦卒中照顧者存在焦慮和抑郁情緒[15]。心理韌性是個體對負性情緒的適應能力，心理韌性水平較高者會積極地利用自身優勢解決困境從而恢復至正常狀態。因此，采取行之有效的措施來提升首發腦卒中患者的照顧者心理韌性水平，改善負性情緒，顯得尤為重要。

ACT是基于功能語境主義和關系框架理論的現代認知行為療法，也是使個體接受負性體驗，專注于有意義的生活，提高心理靈活性，從而減輕痛苦的干預方法[15]。近年來，ACT在護理領域得到廣泛應用，其能有效改善各類疾病患者和照顧者的生理及心理狀態[16-17]。王志平等[18]的研究表明，采用ACT進行干預，可緩解腦癱患兒父母的焦慮和抑郁情緒，提高其養育心理靈活性，降低患兒的行為問題。本研究結果顯示，干預4周后，試驗組照顧者CD-RISC各維度得分及總分、積極應對評分均高于干預前及對照組(P<0.05)，角色負擔和個人負擔評分、消極應對評分、SAS評分、SDS評分均較干預前及對照組降低(均P<0.05)。這提示ACT可以提高照顧者的心理韌性、緩解照顧負擔感和焦慮抑郁情緒，使其以更積極的態度應對照顧工作。原因可能是ACT可以引導首發腦卒中患者的照顧者以開放的態度接納當下積極或消極的體驗，使照顧者對于親人罹患腦卒中及提供照護這些現實不再抵觸或逃避，而是將事件作為客觀的存在去觀察與接納。由于照顧者更多地關注當下的體驗，對周圍環境的變化有了更高的敏銳性，并可以有效應對環境刺激，進而提升心理韌性。當照顧者對外界事物抱有開放與接納的態度時則可以認清自我價值，緩解心理壓力。通過對價值觀的反思，照顧者可以更加明確人生方向，從而采取更為積極的應對方式對待日常照護及生活。

綜上所述，采用ACT對首發腦卒中患者的照顧者進行干預，可以提高照顧者的心理韌性，減輕照顧者的照顧負擔和負性情緒，使其以更加積極的心態應對疾病給家庭帶來的挑戰，進而為腦卒中患者的康復提供更多的支持。但本研究也存在不足，如研究的范圍較為局限，并且樣本量偏小。今后可擴大樣本量并采取多中心研究以驗證結果。