國內敘事護理的知識圖譜可視化分析

廖 芳 李 萍 侯 銘

(新疆維吾爾自治區人民醫院護理部，新疆烏魯木齊市 830011)

敘事護理是指具有敘事能力的護理人員開展的一種見證、理解、體驗和回應患者疾苦境遇的護理實踐模式，是護士通過回應和接納為患者提供充滿尊重、共情和生機并解除其疾苦的醫療照護[1]。研究顯示，對慢性病、癌癥等患者實施敘事護理能有效改善其負性情緒，提高其生活質量[2-4]。對臨床護士進行敘事護理培訓不僅有利于提高護士的人文關懷品質與共情能力[5-6]，而且能改善護士的心理健康狀況，降低護士職業壓力，穩定護理隊伍，提高醫院整體護理服務水平[7]。隨著現代醫學模式的轉變和整體護理觀念的不斷發展，敘事護理作為人文護理和心理護理的新途徑，為改善護患溝通和人文關懷回歸醫學提供了重要工具。本研究應用文獻計量法和CiteSpace軟件的可視化分析功能，分析當前國內敘事護理的研究現狀及研究熱點，擬為今后相關科研人員及醫療人員選擇研究方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源 計算機檢索中國知網(https://www.cnki.net/)、萬方醫學網(https://new.wanfangdata.com.cn/index.html)、維普中文科技期刊數據庫(http://www.cqvip.com/)及中國生物醫學數據庫(http://www.sinomed.ac.cn/index.js)，檢索時間為自數據庫建立起至2021年5月31日，以“敘事護理”“敘事療法”“敘事醫學”“敘事治療”為主題詞或關鍵詞進行檢索。文獻納入標準：文獻研究內容與“敘事護理”主題相關。排除標準：(1)會議論文；(2)通知公告、報刊、短篇報告、綜述等非實驗類研究；(3)重復文獻；(4)無法獲取全文的文獻。檢索獲得相關文獻共1 343篇，應用NoteExpress 3.3.0軟件篩查去重，并按照上述標準篩選后納入有效文獻641篇，見圖1。

圖1 文獻篩查流程圖

1.2 數據分析 本研究采用CiteSpace軟件(5.8.R2版本)對納入文獻進行分析[8]。將下載的文獻數據轉換為refwork格式后導出，以download＿.txt格式保存在input文件夾中，再用軟件自帶的轉換器進行轉換，保存在output文件夾，最后將數據導入軟件并設置相關參數。設置時間區間為2006～2021年(因敘事護理于2006年才開始引入我國，故時間區間設置為2006～2021年)，時區分割值選擇為1年；在節點類型中選擇作者(Author)、機構(Institution)、關鍵詞(Keyword)選項；將閾值設置為top N=50，其他參數保持為系統默認選項。選擇Pathfinder和pruning sliced netwoks，生成作者共現視圖、機構共現視圖、關鍵詞共現視圖、聚類視圖、關鍵詞時區視圖等，并對生成的知識圖譜進行解讀。關鍵詞共現視圖圖譜中圓圈的大小代表關鍵詞出現的頻率；圓圈之間的連線代表關鍵詞之間存在共現關系，網絡密度反映了關鍵詞在網絡中處于何種中心位置，即網絡密度越大的關鍵詞能夠反映該研究的熱點方向[9]。關鍵詞時區圖是對關鍵詞共現的進一步分析，在一定程度上可反應研究熱點的變遷[10]。

2 結 果

2.1 年度發文量、作者及機構分布 2006～2021年我國敘事護理研究領域年發文量呈現出不斷增長的趨勢。2006～2017年為研究的起步階段，發文量共計89篇，占總文獻量的13.88%，研究成果相對較少；而在2018～2021年(因文獻數據收集時間截至2021年5月31日，故2021年度文獻數量為不完全)，發文量共計552篇，占總文獻量的86.12%。以作者(Author)為網絡節點(見圖2)，得到由237個節點、171條連線構成的作者共現視圖，網絡密度為0.0061，作者合作網絡較為分散；3人以上合作團隊共有20個，其中最大的合作團隊是以成巧梅為主的核心作者群，此外還有以姜安麗和劉義蘭為核心的2個較大的合作團隊，并未形成大量的大范圍核心作者群，同時還有一些散在的作者存在合作關系；在敘事護理的發文量方面，發文量3篇及以上作者有17名，最高發文量作者為姜安麗(11篇)，其次成巧梅(8篇)、李靜(6篇)，發文量僅為1篇的作者共174名，占作者總數的73.42%(174/237)。以機構(Institution)為網絡節點(見圖3)，得到由185個節點、25條連線構成的機構共現視圖，網絡密度為0.0015，機構合作網絡分散；發文量在3篇及以上的研究機構共19所，中國石油天然氣集團公司中心醫院發文量最大(16篇)，其次為華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(13篇)、河南省人民醫院(12篇)、第二軍醫大學護理學院(10篇)；機構間合作主要是以醫科院校與相應的附院醫院之間的合作，未形成較大的合作網絡。

圖2 作者共現視圖

圖3 機構共現視圖

2.2 研究熱點和趨勢

2.2.1 關鍵詞分析：以關鍵詞(Keyword)為網絡節點(見圖4)，得到由297個節點、516條連線構成的關鍵詞共現視圖，網絡密度為0.0117，網絡密度較小，說明各關鍵詞間的聯系較分散。除去與檢索詞重復或意義相近的高頻關鍵詞(如敘事護理、敘事醫學、敘事療法)，國內敘事護理的研究內容可分為以下幾個方面：(1)敘事護理研究對象除患者外還包括護理人員、實習護生及在校護生；(2)敘事護理研究內容主要分為臨床研究和敘事教育兩大類，臨床研究主要集中于人文護理、負性情緒、生活質量、健康教育、心理護理、滿意度等內容；敘事教育主要包括護士培訓、溝通能力、關懷能力、教學模式等內容；(3)敘事護理干預應用的范圍主要集中于慢性病、惡性腫瘤、精神科護理、產科護理及圍手術期等內容。在關鍵詞共現視圖的基礎上進一步繪制關鍵詞聚類視圖(見圖5)，聚類結構Modularity Q為0.6542，表明聚類結構較為顯著；聚類清晰度 Mean Silhouette為0.8725，表明聚類是合理的。可將研究主題梳理為11個聚類：#0=敘事護理，#1=心理護理，#2=敘事教育，#3=護理干預，#4=滿意度，#5=依從性，#6=敘事療法，#7=敘事醫學，#8=健康教育，#9=負性情緒，#10=質性研究。

圖4 敘事護理研究關鍵詞共現視圖

圖5 敘事護理關鍵詞聚類視圖

2.2.2 研究變化與發展趨勢：如圖6所示，可將敘事護理研究的發展歷程分為3個階段。第1階段為2006～2010年，此階段為敘事護理的起步階段，研究主要集中于“敘事研究”“敘事治療”“精神科護理”等方面，研究范圍較窄；第2階段為2011～2015年，此階段的研究主要集中于“護理教育”“敘事護理干預”“人文護理”“敘事醫學”“敘事療法”“生活質量”等方面，研究熱度和重視程度呈緩慢上升趨勢，“護士培訓”“健康教育”“臨床實習”“婦產科”“質性研究”“慢性病”“惡性腫瘤”等關鍵詞的出現提示從理論研究轉為臨床實踐；第3階段為2016～2021年，“負性情緒”“圍手術期”“心理護理”“滿意度”“生活經歷”“主要照顧者”“重癥監護”“創傷后成長”“醫學敘事能力”“新型冠狀病毒”等關鍵詞開始涌現。

圖6 敘事護理關鍵詞時區視圖

3 討 論

3.1 國內敘事護理研究還有待進一步發展 敘事護理在國內已經過十多年的發展，敘事護理研究領域關注度、研究數量呈現出快速增長趨勢，逐漸引起學者的重視。但國內敘事護理研究也存一些問題：(1)敘事護理領域核心作者群較少，研究連續性差。核心作者群是某一研究領域科研實踐連續性及深入性的縮影[11]，一個研究群體持續關注某一個研究方向，可隨時掌握該領域的前沿信息，提出更加深刻的見解。本研究結果顯示，目前我國敘事護理領域形成了以成巧梅、姜安麗和劉義蘭為主的較大作者合作群，以及一些小的合作團隊，發文量僅1篇的作者占作者總數的73.42%，說明我國多數研究者尚未將“敘事護理”作為長期且固定的研究方向，作者之間的合作和溝通較少。(2)不同院校、醫療機構之間缺乏合作交流。作者之間的合作與交流是拓寬作者合作網絡的方法之一，不同高校、醫院、研究機構之間的合作通常能促進某一研究領域呈多樣化發展，從整體上提高科研的深度和廣度[12]。本研究中，敘事護理領域發文機構分散，機構之間的合作多以醫科院校與相應的附院醫院之間的合作，不同院校、醫療機構之間缺乏合作交流，加強跨機構、跨團隊的合作與交流，借助信息化技術的優勢提升知識共享效率，才能夠促進該領域研究快速、多樣化的發展。

3.2 我國敘事護理研究的熱點 關鍵詞是文章主題的高度提煉和概括，對關鍵詞進行可視化分析可直觀反映該領域的研究熱點。由于本研究檢索的主題詞“敘事護理”“敘事醫學”及其相近詞匯在關鍵詞共現分析中出現頻次較高，為保證準確把握敘事護理研究熱點，剔除了“敘事護理”“敘事醫學”“敘事治療”等重復或意義相近的高頻關鍵詞，將主要研究熱點歸納為人文護理、敘事教育、慢性病三個方面。

3.2.1 敘事護理與人文護理：人文護理是敘事護理的重要內容。隨著現代醫學的不斷完善，整體護理觀念的興起及國家政策的支持，人文回歸醫學的重要性已在醫護人員和醫療機構中達成共識[13]。臨床護士不僅需要關注患者的身體疾病，還要滿足患者心理、社會及精神方面的需求。一項有關我國醫院人文護理實踐的研究顯示，我國醫院人文護理實踐總體現況不佳，實踐缺乏深度，不能充分評估患者的關懷需求[14]。因此，如何真正提升臨床護士的人文護理能力并付諸實踐，是醫院實施人文護理難點和重點。敘事護理是人文回歸醫學的重要途徑之一，將其應用于臨床可以使臨床護士以“局內人”的視角更深入了解護患關系中的問題，走進患者的內心，有利于建立護士—患者—家庭互動整體，為臨床護士準確評估患者真實需求提供基礎[15]。邵靜等[5]的研究結果顯示，敘事護理能豐富臨床護士的人文關懷品質，提高其人文關懷能力。吳慧琴等[16]的研究表明，對臨終患者家庭實施敘事護理能有效緩解臨終患者家庭的社會—心理困擾。

3.2.2 敘事護理與敘事教育：敘事護理是護理人員應用傾聽、吸收、解釋、回應等技巧幫助患者實現生活意義重構并發現其護理要點的護理實踐活動，這勢必要求護理人員具備一定的敘事護理能力。如何實施敘事護理教育及如何培養護理人員敘事醫學能力，是敘事護理研究的熱點之一。美國、加拿大等國家的敘事護理教育開展較早，其高等醫科院校已設置敘事教育課程，通過精細閱讀和反思性寫作等教學方法培養護生的傾聽和理解能力[1]。目前我國的醫學院校護理學生敘事教育培訓主要是以人文修養課程、護理人際溝通等課程為主，未單獨設置敘事教育課程，雖然我國學者于海容[1]構建了較完整的敘事護理課程體系，但未在全國范圍內推廣應用。有學者將敘事護理研究應用于專業護理學科(急危重癥、婦產科、精神科等)的教育過程中，發現其可明顯提升專科護士的人文關懷能力與人文修養[17-19]。

3.2.3 敘事護理與慢性病：研究表明，我國因慢性病死亡的人數已占全國總死亡人數的85%，且慢性病患病率仍呈上升趨勢[20]。隨著醫療技術的發展及醫療保障政策的完善，慢性疾病患者的生存期延長，如何幫助患者減輕疾病負擔、提升自我管理能、提高疾病適應能力、改善生活質量成為慢性病護理的重點。邵惠弟等[21]將敘事護理應用于老年慢性病患者的護理中，發現其可有效緩解患者的負性情緒，提升患者的生活質量、治療依從性及主觀幸福度；王光琳等[22]采用素材收集、編輯素材、敘事干預的敘事健康教育方法，提高糖尿病門診患者主動參與自我行為管理的意識和能力；李書麟等[23]研究發現，敘事護理能改善乳腺癌患者的癌因性疲乏，提升其心理社會適應水平。

3.3 我國敘事護理的研究前沿與趨勢 結合我國敘事護理研究發文時間及關鍵詞時區視圖分析，發現國內敘事護理的研究熱點受國家政策和全民需求影響。通過文獻分析發現，國內有關敘事護理研究最早的發表時間為2006年，此階段為國內敘事護理研究的起步階段，研究主要集中在敘事護理理論及較少的臨床實踐探索。自2010年起，敘事護理研究熱點轉變為“護理教育”“敘事護理干預”“人文護理”“生活質量”“慢性病”“惡性腫瘤”等，這與2010年國家開展“優質護理服務示范工程”的方向一致[24]，為敘事護理相關研究的發展提供了契機。2016～2021年，“負性情緒”“圍手術期”“心理護理”“滿意度”“生活經歷”“主要照顧者”“重癥監護”“創傷后成長”“醫學敘事能力”等關鍵詞開始涌現，表明該領域研究重點已經由慢性疾病、腫瘤等疾病過渡到外科疾病、照護者等，有關負性心理的研究逐漸轉為積極心理、生活經歷等，該領域研究熱點逐漸多元化。2020年“新型冠狀病毒肺炎”“創傷后成長”作為熱點詞出現，這表明敘事護理研究隨著時代發展、全民需求的變化隨后還會出現新的研究熱點方向。

3.4 小結 目前我國敘事護理研究處于蓬勃發展階段，人文護理、敘事教育、慢性疾病是敘事護理的研究熱點。但是在該領域作者之間、機構之間合作網絡分散，未形成較大的核心作者群和跨機構、跨團隊的合作，多數研究者尚未將敘事護理研究作為長期且固定的研究方向。建議未來加強該研究領域研究者之間、機構之間的交流與合作，加大對敘事護理研究經費的投入，吸引更多學者持續深入研究，以推動敘事護理的發展。