氣管切開術后長期置管高齡患者的下呼吸道細菌定植情況▲

黃冬薇 蔡學究 張德明 胡亞惠 王雪妮

(中國人民解放軍南部戰區總醫院老年三科，廣東省廣州市 510010)

老年患者常因呼吸衰竭、腦血管疾病、呼吸道梗阻等原因需行氣管切開術，以引流痰液和改善通氣，維持生命。氣管切開術后氣管上皮損傷、呼吸屏障作用減弱、反復吸痰操作等原因容易引入外界微生物，引起下呼吸道細菌定植[1]。定植菌是下呼吸道感染的重要危險因素，當定植菌數量多、機體防御機能不良時，定植菌會轉化為致病菌[2]。本研究分析氣管切開術后長期置管的高齡患者下呼吸道定植菌培養陽性率(即細菌定植率)、菌種構成及耐藥率，旨在為臨床合理選擇抗生素治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源 選取2019年1月至2020年5月我院干部病房收治的行氣管切開術并長期置管的164例高齡患者為研究對象，納入標準：年齡≥70歲，氣管切開術后置管時間≥3個月。排除標準：1個月內有下呼吸道感染者。其中男性161例、女性3例，年齡82～99(86.3±5.2)歲，置管時長為3～84(34.7±21.7)個月；氣管切開原因包括慢性阻塞性肺疾病(48例)、腦卒中后遺癥(44例)、慢性呼吸衰竭(26例)、惡性腫瘤(17例)、氣道阻塞(12例)、其他原因(17例)。

1.2 方法

1.2.1 痰液標本收集、病原菌菌種鑒定和藥敏試驗：采用封閉式一次性吸痰管采集所有患者清晨氣管導管內的痰液送檢。采用法國生物梅里埃公司Vitek?2 Compact全自動微生物分析儀進行病原菌檢測。采用Kirby-Bauer紙片擴散法及自動測定法分析藥敏試驗結果。同一患者的痰標本收集間隔時間>1個月，重復檢測者如結果與前一次結果相同的予以排除，共收集痰標本319份。

1.2.2 下呼吸道細菌定植的診斷：痰培養陽性且符合下列條件中的3項[3]，包括(1)下呼吸道感染依據不足；(2)明確為下呼吸道感染但根據藥敏結果用藥后感染癥狀未好轉；(3)痰液涂片鏡檢結果為陰性；(4)支氣管肺泡灌洗液的細菌濃度<104CFU/mL，經氣管插管吸引采集標本的細菌濃度<105CFU/mL，插管前氣道分泌物的細菌濃度<106CFU/mL。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 下呼吸道細菌定植率及定植菌的構成情況 共送檢痰標本319份，其中255份痰標本定植菌培養結果為陽性，細菌定植率為79.9%(255/319)。共培養出細菌及真菌268株，部分痰標本培養出兩種菌種。其中革蘭陰性菌191株，占71.3%，為主要的定植菌，以銅綠假單胞最為多見；革蘭陽性菌38株，占14.2%，以金黃色葡萄球菌最為多見；真菌39株，占14.6%。具體病原菌構成情況見表1。

表1 下呼吸道定植菌的構成情況

2.2 下呼吸道定植菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 痰培養藥敏試驗結果顯示，下呼吸道定植菌對抗菌藥物產生不同程度的耐藥。36株肺炎克雷伯菌中檢出耐超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β lactamase，ESBL)菌19株，檢出率為52.8%(19/36)，30株大腸埃希菌中檢出耐ESBL菌9株，檢出率為30%(9/30)，革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感情況見表2。26株金黃色葡萄球菌中，檢出耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌11株，檢出率為42.3%(11/26)；藥敏結果提示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替加環素的敏感率均為100.0%(11/11)，對利福平和復方新諾明的敏感率均為90.9%(10/11)，對其余抗生素的敏感率均低于60.0%。28株白色假絲酵母菌對伏立康唑及兩性霉素B的敏感性為100%，對氟康唑及氟胞嘧啶的敏感性均為92.9%(26/28)。

表2 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感率(%)

2.3 不同置管時長患者細菌定植率的比較 置管時長<1年的患者痰標本共74份，細菌定植率為75.7%(56/74)；置管時長為1～3年的患者的痰標本共156份，細菌定植率為81.4%(127/156)；置管時長>3年的患者痰標本89份，細菌定植菌率為80.9%(72/89)。不同置管時長患者痰標本的定植菌培養陽性率差異無統計學意義(χ2=1.100，P=0.577)，見表3。

表3 不同置管時長患者細菌定植率的比較

3 討 論

細菌定植是指細菌在消化道、呼吸道、泌尿生殖道等部位的黏膜表面持續存在而未出現宿主反應和不利影響，顯微鏡下可見微生物黏附于細胞或滯留在黏液分泌物中生長[1]。呼吸系統是人體面積最大且與外環境接觸最多的器官，上呼吸道是細菌最容易發生定植的地方，但正常人群的下呼吸是無菌的，而氣管切開術后長期置管患者由于鼻腔過濾濕潤系統及氣道黏液纖毛傳遞系統共同構成的防御屏障遭到破壞，導致下呼吸道清除病原菌的功能發生障礙，因而可出現細菌定植的情況。與無細菌定植者相比，有細菌定植者的下呼吸感染率更高[2-4]。當定植菌致病力強、數量多，以及機體免疫力低下或防御機能不良時，下呼吸道定植菌可轉化為致病菌。

本研究納入的對象均為長期置管的高齡患者，此類患者常合并多種基礎疾病，且營養狀態差，機體免疫功能紊亂，這些因素均使得細菌定植率增高[5]。本研究結果顯示，氣管切開術后長期置管的高齡患者下呼道細菌定植率較高，為79.9%，但細菌定植率與置管時長無明顯關系(P>0.05)。這可能是因為，目前我院大多使用一次性帶氣囊的聚氯乙烯材質的氣管套管，氣囊有阻隔上呼吸道分泌物的作用，而考慮氣囊的老化及痰痂附壁等因素，通常3～6個月更換氣管套管一次，因此細菌定植率未隨著置管時間延長而明顯增高。

本研究結果顯示，革蘭陰性菌為主要的定植菌，占71.3%，該比例與近年中國細菌耐藥監測網報告的結果[6-7]相近，但中國細菌耐藥監測網報告的革蘭陰性菌通常以腸桿菌多見，而本研究中定植的革蘭陰性菌以非發酵菌為主，如銅綠假單胞菌，其所占比重最大。因此，針對長期置管并合并感染的高齡患者，給予經驗性感染治療時需考慮采用覆蓋銅綠假單胞菌等非發酵菌的抗感染方案。

隨著碳青霉烯類抗生素在臨床上使用的增加，銅綠假單胞菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率逐年上升，2017～2018年中國細菌耐藥監測網報告銅綠假單胞菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別由23.6%和20.9%增至30.7%和25.8%，呈明顯上升趨勢[6-7]。本研究的藥敏分析結果顯示，銅綠假單胞菌對哌拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素敏感性均>80.0%，對亞胺培南及美羅培南的敏感性分別為71.1%及92.3%。細菌產生耐藥性的機制主要與細菌膜通透性改變、碳青霉烯酶的產生、主動外排泵過度表達和整合子介導耐藥性改變等因素相關[8-9]。本研究中銅綠假單胞菌對亞胺培南的敏感性(71.1%)與中國細菌耐藥性監測網報告的敏感性(64.1%)相近，但對美羅培南的敏感性(92.3%)明顯高于中國細菌耐藥監測網報告的結果(69.3%)，原因可能是亞胺培南在本區域的應用更為廣泛,因此銅綠假單胞菌對其敏感性略低于美羅培南。

本研究中，腸桿菌科定植菌主要為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對黏菌素和替加環素的敏感率均為100.0%，對頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星的敏感率均>80.0%；大腸埃希菌對厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因的敏感率均為100.0%，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢替坦、頭孢他啶的敏感率均>80.0%，提示大腸桿菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感。但近年來耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率逐年上升，2017～2018年中國細菌耐藥監測網報告肺炎克雷伯菌對亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別由20.9%和24.0%增至25.0%和26.3%[6-7]。本研究中肺炎克雷伯菌對厄他培南、亞胺培南、美羅培南的敏感率分別為88.9%、86.1%、77.8%，其中后兩種藥物的敏感率高于中國細菌耐藥性監測網報告的數據(分別為74.1%、73.2%)?？傮w來說，碳青霉烯類抗生素仍是治療多重耐藥腸桿菌科細菌感染的有效藥物，而出現耐碳青霉烯類抗生素耐藥時可選擇黏菌素和替加環素治療。

本研究中，鮑曼不動桿菌對黏菌素的敏感率為100.0%，對替加環素的敏感率為93.8%，對復方新諾明的敏感率為84.4%，對妥布霉素的敏感率為71.9%，而對其他抗菌藥物的敏感率均低于60.0%。2018年中國細菌耐藥監測網的數據提示不動桿菌屬(鮑曼不動桿菌占92.5%)對亞胺培南及美羅培南的敏感性僅為25.7%和25.0%[7]，本研究鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的敏感率分別為59.4%和56.3%，敏感率高于中國細菌耐藥監測網報告的數據，但仍低于60%，因此亞胺培南和美羅培南不作為治療鮑曼不動桿菌感染的首選藥物，應考慮選擇替加環素等敏感性較高的藥物治療。在革蘭陽性定植菌中，金黃色葡萄球菌所占比例最大，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占比為42.3%，高于2018年中國細菌耐藥監測網的數據(34%)[7]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替加環素的敏感率均為100.0%，對利福平和復方新諾明的敏感率均大于90.0%，對其余抗生素的敏感率均低于60.0%。因此，利奈唑胺、萬古霉素等仍是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的首選。

氣管切開并長期置管的高齡患者住院時間長，易反復感染，多次應用抗生素治療后，可誘導細菌發生耐藥，敏感菌被耐藥菌取代。但與近年中國細菌耐藥監測網的結果比較，本研究中定植菌的耐藥情況較為樂觀，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率均低于近年中國細菌耐藥監測網發布的數據，但本研究收集的定植菌痰標本數量相對較少，無法判斷定植菌的耐藥性是否低于致病菌。而陳會等[10]曾報告定植菌對抗生素的耐藥率要高于病原菌，因此定植菌與致病菌的耐藥性仍需進一步研究。

綜上所述，氣管切開術后長期置管的高齡患者下呼道細菌定植率高，但細菌定植率與置管時長無明顯關系，定植菌對抗菌藥物均產生不同程度的耐藥，有效地防控下呼道細菌定植對于預防患者發生下呼吸感染至關重要。然而下呼道細菌定植的防控需要醫護協同采取一系列綜合性治療措施：一方面，需改善患者的基礎狀況，包括治療原發病、加強營養支持、改善機體免疫狀態，合并感染時應合理應用抗生素等[11-13]。另一方面，做好氣道管理更是防控下呼吸道細菌定植的主要手段，也是防止定植菌轉變為致病菌的重要環節。氣道管理包括氣道濕化、痰液的及時吸出、體位管理、口腔護理等。吸痰時嚴格執行無菌操作，接觸氣管切開術后的患者時須徹底消毒雙手，對存在多重耐藥菌定植的患者實行床邊接觸隔離，維持其口咽部清潔衛生，保持氣管套管氣囊充氣等措施，均是防治下呼吸道細菌定植、預防下呼吸感染、減少耐藥菌產生的重要手段[14-15]。此外，還需注意定期更換氣管套管，如有條件可定期監測下呼吸道定植菌的變化，這可為合并感染、定植菌轉化為致病菌時選擇合適的抗生素治療提供重要依據。