左側和右側鼻孔路徑下經鼻氣管插管效果的比較▲

李天元 吳朱昊 王 娟 董迎春

(南京大學醫學院附屬口腔醫院/南京市口腔醫院麻醉科，江蘇省南京市 210008)

在口腔頜面外科全身麻醉(簡稱全麻)手術中，為了手術醫生操作方便或利于術后留置引流導管，經常需要進行經鼻氣管插管[1]。目前臨床上主要根據患者有無鼻道阻塞的主觀癥狀來選擇進行插管的鼻孔[2]，通過哪側鼻孔插管更容易、并發癥更少，目前尚無統一標準。一些學者認為，鑒于氣管導管前端斜面朝左，選擇左側鼻孔插管能降低導管尖頭對鼻甲的損傷，而且可為插管鉗留出更大的操作空間[3]；另有學者推薦采用右側鼻孔進行經鼻氣管內插管，認為通過右側鼻孔插管時鼻出血的發生率更低[4]。王磊等[5]分析了可視喉鏡下不同鼻孔入路對經鼻氣管插管的影響，結果顯示插管成功率、插管時間和鼻出血發生率與鼻孔入路無相關性。本研究選取雙側鼻孔通氣一致并且前鼻鏡檢查下雙側鼻孔解剖結構正常的患者，在普通喉鏡暴露下進行經鼻氣管插管，比較不同鼻孔入路的插管效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3～12月在我院擇期行全麻口腔頜面外科手術的248例正常氣道患者作為研究對象，年齡20～60歲，身高150～185 cm，體重46～85 kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，Mallampati氣道分級Ⅰ級或Ⅱ級。所有患者均無困難氣道體征、鼻出血或經鼻呼吸困難，雙側鼻孔通氣一致，無高血壓或糖尿病等系統性疾病，無呼吸道炎癥、氣道高反應性、顱底骨折或凝血功能障礙等，前鼻鏡檢查排除鼻內腫物、鼻腔狹窄或鼻中隔偏曲。采用隨機數字表法將患者分為左鼻孔組125例和右鼻孔組123例，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲南京大學醫學院附屬口腔醫院/南京市口腔醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉及插管方法

1.2.1 麻醉方法:患者取平臥位。開放靜脈通道，行橈動脈穿刺以實時監測動脈血壓。預充氧3 min后行麻醉誘導，給予靜脈注射地塞米松(廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號：190104)10 mg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：21901111)1～2 mg/kg、咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：81F10011)0.02～0.04 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：181120AJ)0.15～0.30 mg/kg和舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批號：81A09171)0.15～0.30 μg/kg進行麻醉誘導，然后進行經鼻氣管插管，術中給予靜脈輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批號：80A10191)0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚80～120 μg/(kg·min)和吸入1%～3%七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，批號：18101831)維持麻醉。術后送麻醉復蘇室。

1.2.2 氣管插管方法:患者麻醉誘導前給予呋麻滴鼻液(無錫濟民可信山禾藥業有限公司，批號：180401)滴鼻，采用達克羅寧膠漿(揚子江藥業集團有限公司，批號：18102311)潤滑加強型氣管導管(河南新鄉駝人集團，男性ID 7.0 mm，女性ID 6.5 mm),麻醉誘導4 min后進行氣管插管。采用普通喉鏡打開患者口腔，暴露會厭和聲門，將氣管導管垂直于面部方向插入鼻孔，左鼻孔組采用經左側鼻孔插入，右鼻孔組采用經右側鼻孔插入，通過鼻后孔后再進入聲門。插管時可以通過使用插管鉗、按壓聲門、套囊充氣、旋轉導管、調整頭位等技術輔助插管。插管成功后通過呼氣末二氧化碳(end-tidal CO2,ETCO2)水平和雙肺聽診確認氣管導管位置，兩組的經鼻氣管插管操作均由同一名操作熟練的麻醉副主任醫師完成。

1.3 觀察指標 比較兩組患者導管通過鼻道時間、插管時間、一次插管成功率、插管失敗率、插管輔助率，以及并發癥的發生情況，包括鼻出血(發生情況及嚴重程度)、咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳和嗅覺喪失。導管通過鼻道時間為導管前端進入鼻孔到出鼻后孔的時間。插管時間是指從口內開始置入喉鏡到目測氣管導管前端的黑線位于聲帶之間的時間。插管時間超過3 min或者脈搏血氧飽和度<90%，則退出氣管導管，給予吸氧待脈搏血氧飽和度恢復至100%后進行第二次插管。插管一次不成功即視為插管失敗，改換對側鼻孔插管者或套囊破裂需要換管者均視為插管失敗。插管輔助率是指使用插管輔助技術的比例，插管輔助技術包括使用插管鉗、按壓聲門、套囊充氣、旋轉導管和調節頭位等。插管時和拔管后鼻出血均定義為鼻出血，可分為3級：1級指鼻出血極少，無需特殊處理；2級指鼻出血較少，給予鼻黏膜收縮劑呋麻滴鼻液后出血即可停止；3級指鼻出血較多，給予呋麻滴鼻液無效，必須填充凡士林紗條壓迫止血。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料的組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者插管情況的比較 兩組的導管通過鼻道時間、一次插管成功率、插管失敗率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但右鼻孔組患者插管時間短于左鼻孔組，插管輔助率低于左鼻孔組(均P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較 右鼻孔組鼻出血發生率低于左鼻孔組，鼻出血程度輕于左鼻孔組(均P<0.05)，而兩組患者咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳和嗅覺喪失的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率的比較

3 討 論

全麻患者進行經鼻氣管插管時，通過哪側鼻孔插管用時更短、出血更少，目前尚無統一標準。為了避免鼻道先天結構異常、鼻道內腫瘤或異物等情況對插管效果的影響，本研究選取了雙側鼻孔通氣一致并且經前鼻鏡檢查雙側鼻孔解剖結構正常的患者進行分析，結果顯示，與左鼻孔組比較，右鼻孔組的插管時間更短，鼻出血發生率更低，鼻出血嚴重程度更輕(均P<0.05)，因此在雙側鼻孔通氣一致時右側鼻孔可能是經鼻氣管插管的優勢入路。本研究中，兩組患者一次性插管成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能為本研究選擇的病例均為Mallampati氣道分級Ⅰ級或Ⅱ級的非困難氣道患者。兩組患者導管通過鼻道時間差異亦無統計學意義(P>0.05)，而右鼻孔組患者插管時間較左鼻孔組短(P<0.05)，其原因考慮為右鼻孔組的插管鉗、套囊充氣和旋轉導管等輔助技術使用率較低，節省了插管時間。此外，氣管導管通過鼻孔后在口咽部可能會出現移位，采用左側鼻腔進行插管時導管往聲門左側移位使操作者很難清楚地看到導管，有限的口腔容積又限制了插管鉗在左側口腔內的操作，故插管時間會更長；大多數麻醉醫生習慣用右手插管，因此選擇離右手更近的右鼻孔進行操作時更熟練，故經右側鼻孔插管時間更短。本研究中，給予左鼻孔組患者插管時使用插管鉗16例、按壓聲門6例、套囊充氣20例、旋轉導管12例、調整頭位3例，插管輔助率為45.6%(57/125)，而右鼻孔組患者插管時使用插管鉗5例、按壓聲門7例、套囊充氣11例、旋轉導管7例、調整頭位2例，插管輔助率僅26.0%(32/123)。右鼻孔組的患者插管輔助率相對較低，可能與鼻腔的解剖結構有關：經右側鼻孔插管時，導管更容易順著鼻中隔和右鼻道移位到聲門的右側，而經左側鼻孔插管時導管容易被移位到聲門的左側，導管向聲門右側移位時需要將導管進行逆時針旋轉，此時導管斜面朝下更有利于導管前端直接進入聲門，而導管向聲門左側移位時需要順時針方向旋轉，此時導管斜面前端容易因勺狀軟骨和會厭皺壁的阻擋而不容易進入聲門，因此經常需要借助于插管鉗和套囊充氣等輔助技術。

鼻出血是經鼻插管過程中最常見的并發癥，發生率>24%，甚至高達93%[6-7]。鼻出血不僅影響插管操作的視野，導致插管時間延長甚至插管失敗，還會影響拔管后氣道情況，目前對于經哪側鼻孔插管的出血率更低尚無客觀證據。本研究結果顯示，兩組患者咽痛、聲音嘶啞、飲水嗆咳和嗅覺喪失的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而右鼻孔組鼻出血發生率低于左鼻孔組，且鼻出血程度輕于左鼻孔組(均P<0.05)，與Coe等[8]的研究結果相似。有研究者認為鼻甲和鼻中隔上皮的撕裂是鼻出血的重要原因，其中位于鼻中隔前下的Kiesselbach血管叢是最容易出血的部位[4,9]。經左側鼻孔插管時導管斜面在左側，鼻中隔容易遭受氣管導管尖端的損傷。Sim等[9]分析了經鼻插管引起鼻出血的危險因素，結果顯示導管通過鼻道的難易程度是鼻出血的獨立危險因素，使氣管導管平滑地通過鼻道可有效降低鼻出血率。然而，本研究未探討導管通過鼻道時間與出血率的相關性，未來需要進一步研究探討。

本研究具有一定的局限性：第一，所用的氣管導管均為同一個廠家的同一種管型，斜面均朝向左側，對于斜面朝向右側的導管能否產生同樣的效果，還需進一步論證；第二，本研究未實施雙盲，評價鼻出血嚴重程度和插管難易程度的操作者知道患者經哪側鼻孔進行插管；第三，為了盡可能避免技術水平對插管的影響，本研究中均由同一名麻醉醫生實施所有插管操作，且選取的病例均為正常氣道患者，對困難氣道患者是否得出同樣的結論也還需要進一步論證。

綜上所述，在患者左右鼻孔通氣一致的情況下，經右側鼻孔進行氣管插管的鼻出血率和出血嚴重程度較左側更低或更輕，插管時間更短。