術中應用納布啡對快通道心臟麻醉下心臟瓣膜手術患者術后蘇醒質量及神經功能的影響▲

羅海鳴 全宗宗 劉茜茜

(1 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科，上海市 200011；2 海安市中醫院心內科，江蘇省海安市 226600)

心臟瓣膜手術對臨床麻醉的要求較高，手術容易造成心肌細胞的再灌注損傷，不利于患者的預后[1]。因此，在心臟瓣膜手術過程中根據實際情況及時調整麻醉方式，可減輕患者的氧化應激反應及心肌細胞損害[2]。研究表明，在手術過程中根據實際情況及時調整麻醉深度，對患者術后神經系統的恢復具有積極的意義[3]。快通道心臟麻醉是近年來新興起的麻醉理念，主要是對心臟手術患者采用舒芬太尼、七氟醚等進行麻醉，從而優化患者的麻醉效果和麻醉深度[4]。有學者發現，對心臟瓣膜手術患者采用快通道心臟麻醉可縮短術后早期拔管時間與重癥監護室留觀時間[4]。此外，納布啡可激活κ受體、拮抗μ受體，對心臟手術患者術后的應激反應及心血管反應具有積極的改善作用[5]。因此，本研究觀察快通道心臟麻醉聯合術中應用納布啡對心臟瓣膜手術患者術后蘇醒質量及神經功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年1月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院擇期進行心臟瓣膜手術治療的120例患者作為研究對象，其中男性64例、女性56例，年齡40～55(49.28±2.98)歲，體質指數(24.22±3.23)kg/m2，紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能評分(2.24±0.94)分。納入標準：(1)均符合心臟瓣膜手術指征[6]；(2)年齡18～55歲；(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為2～3級；(4)均為首次采用手術治療。排除標準：(1)術中同時進行其他手術者；(2)術前發生休克者；(3)圍術期死亡者；(4)不符合快通道心臟麻醉指征者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組60例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 所有患者手術中均采用快通道心臟麻醉，觀察組在此基礎上給予納布啡。快通道心臟麻醉[6]方法：術前30 min給予患者肌肉注射東莨菪堿(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司，國藥準字H19994038)0.3 mg、哌替啶(青海制藥廠有限公司，國藥準字H20110415)1 mg/kg進行鎮痛，采用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172)1 μg/kg、順阿曲庫銨(Wellcome Foundation Limited，注冊證號X20000154)0.1～0.2 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)10～20 mg/kg、依托咪酯(浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20083107)0.1～0.3 mg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222)0.1～0.2 mg/kg進行麻醉誘導，然后進行氣管插管，聯合吸入2%～3%的七氟醚進行麻醉維持，切皮及開胸前再次追加舒芬太尼1 μg/kg，關閉胸腔后將七氟醚的濃度調整為1%。在手術結束前30 min給予觀察組患者靜脈注射納布啡(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20130127)0.2 mg/kg。

1.3 觀察指標 (1)術后清醒和自主呼吸恢復情況。比較兩組患者的初醒所需時間、清醒所需時間、自主呼吸恢復所需時間。初醒所需時間為從麻醉狀態恢復至正常生理狀態所需的時間，清醒所需時間為從麻醉狀態恢復至正常認知狀態所需的時間，自主呼吸恢復所需時間是指從機械通氣到完全恢復自主呼吸所需的時間。(2)鎮痛效果。分別于術前、術后30 min、術后2 h、術后6 h、術后12 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[7]評價兩組患者的疼痛情況，VAS評分總分為0～10分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)鎮靜效果。分別于術前、術后30 min、術后2 h、術后6 h、術后12 h采用睡眠障礙鎮靜評分(Ramsay評分)[8]評價兩組的鎮靜效果，焦慮或易激惹為1分 ，能合作且患者安靜為2分，只對指令應答為3分，對眉間輕叩或較大的聽覺刺激反應較快為4分，對眉間輕叩或較大的聽覺刺激反應遲緩為5分，對眉間輕叩或較大的聽覺刺激無反應為6分。(4)神經功能。術后12 h采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，3 500 r/min離心10 min取上清液，采用ELISA檢測患者血清的β淀粉樣蛋白(amyloid-β protein，Aβ)、S100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料的分析采用重復測量方差分析；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后清醒和自主呼吸恢復情況的比較 兩組患者的初醒所需時間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者的清醒所需時間與自主呼吸恢復所需時間均短于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后清醒和自主呼吸恢復情況的比較(x±s，s)

2.2 兩組患者鎮痛效果的比較 兩組患者的疼痛VAS評分差異有統計學意義(F組間=12.366，P組間<0.001)，兩組患者的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=11.296，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=10.362，P交互<0.001)。其中在術后各時間點，觀察組患者的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者鎮靜效果的比較 兩組患者的Ramsay評分差異有統計學意義(F組間=14.555，P組間<0.001)，兩組的Ramsay評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=12.390，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=10.978，P交互<0.001)。其中在術后各時間點，觀察組患者的Ramsay評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點Ramsay評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者神經功能指標的比較 觀察組患者術后12 h的血清Aβ、S100β、NSE水平均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者神經功能指標的比較(x±s)

3 討 論

手術治療是心臟瓣膜病的主要治療手段，手術方式包括瓣膜置換術、瓣膜成形術及瓣膜修補術等[9]。手術時一般采用全身麻醉，常用的鎮痛藥物為阿片類藥物，但大劑量應用阿片類藥物會影響患者術后蘇醒時間及拔管時間[10]。近年來，隨著麻醉理念與技術的不斷發展，心臟手術的麻醉及體外循環技術明顯進步，但是重癥監護室的壓力也逐步增加，在手術高峰期仍然會出現由于重癥監護室床位不足而取消手術的情況，這嚴重影響患者的救治及醫護人員的工作效率。快速通道心臟麻醉主要是在心臟手術中聯合采用吸入麻醉及靜脈麻醉的方法，以提升搶救效率，減少重癥監護室留觀時間，有效改善患者的預后，降低其醫療費用。

研究表明，舒芬太尼可以獲得較好的鎮痛效果，且舒芬太尼可降低患者血管的壓力及心肌細胞的耗氧量，同時對患者的心血管系統具有顯著的保護作用[11]。而納布啡可激活κ受體，發揮鎮痛及鎮靜作用[12]，同時還可以降低病灶部位的炎性反應水平和手術部位的氧化應激反應，對患者的神經功能恢復具有積極的意義，且其對呼吸肌抑制具有拮抗作用[13]。本研究結果顯示，觀察組患者的清醒所需時間與自主呼吸恢復所需時間均短于對照組(均P<0.05)，提示采用快速通道心臟麻醉的同時于術中給予納布啡可拮抗麻醉藥物對呼吸肌的抑制，這對于患者自主呼吸的恢復具有積極的意義。本研究中，在術后各時間點，觀察組患者的疼痛VAS評分均低于對照組，觀察組患者的Ramsay評分均高于對照組(均P<0.05)，這提示在術中聯合應用納布啡治療，能有效提升患者的術后鎮痛與鎮靜的效果。其原因可能為：納布啡的鎮痛作用與嗎啡類似，給藥30 min后納布啡的血藥濃度即可達到峰值,與血漿蛋白結合率為60%～70%,其主要經肝臟葡萄糖醛酸化后通過尿及膽汁排出,同時具有較低的消除半衰期，對呼吸抑制作用與嗎啡相同,對心血管影響較小，因此術中應用納布啡在術后早期即可發揮明顯的鎮痛作用[14]。

有研究表明，手術部位的炎性反應水平升高會造成神經元細胞以及神經膠質細胞的NSE、S100β釋放增加， Aβ顯著蓄積，進而對患者的神經功能產生負面影響[15-16]。因此本研究還對兩組患者的術后神經功能進行評價，結果顯示觀察組患者術后的血清Aβ、S100β、NSE水平均低于對照組(均P<0.05)，這提示術中聯合應用納布啡可減輕心臟瓣膜手術患者術后神經功能的損傷。原因可能是術中應用納布啡可有效提升麻醉效率，使麻醉藥在較短的半衰期內對局部病灶的神經細胞影響較小，從而減輕神經功能的損傷。

綜上所述，快通道心臟麻醉下行心臟瓣膜手術同時給予納布啡治療，可縮短患者清醒所需時間與自主呼吸恢復所需時間，可獲得較好的術后鎮痛、鎮靜效果，且對患者的神經功能影響較小，值得臨床推廣。