窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查對結直腸腫瘤性病變的診斷價值▲

鄧 巍 奚錦要 梁冬生 黃 喬 鄧世偉 黃國珅 蘇 夏 黃玉耀 鐘 珊

(1 廣西醫科大學附屬欽州市第二人民醫院消化內科，廣西欽州市 535000；2 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院消化內科，廣西南寧市 530021)

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，該病在發達國家的發病率較高[1]。隨著人們生活水平的提高，飲食和生活習慣的改變，我國結直腸癌的發病率逐年上升，目前結直腸癌已成為我國第四大常見癌癥[2]。結直腸癌發病較為隱匿，早期常無明顯的臨床表現，極易被忽略，大部分患者確診時疾病已進展至中晚期[3]。因此，及早診斷和治療結直腸癌是提高患者預后的關鍵。近年來，窄帶成像內鏡和色素內鏡在臨床上廣泛應用，相比于傳統普通高清白光內鏡，前兩者顯著提高了結直腸腫瘤的檢出率。窄帶成像技術結合高清放大內鏡可辨別腸道黏膜病變的微血管形態，即判斷結直腸病變的毛細血管分型(Sano分型)[4]；靛胭脂染色內鏡有助于扁平與微小病變的檢出，并可對病變的性質與病灶的浸潤深度進行判斷，同時可進行腺管開口觀察及分型[5]。這兩種檢測方法結合可提高結直腸腫瘤病理診斷的符合度，二者相互補充，評估病變危險度，從而為臨床診斷結直腸腫瘤提供可靠的依據。為此本文比較了窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色與普通高清白光內鏡診斷結直腸腫瘤性病變的價值，從而為提高結直腸腫瘤性病變的診斷準確性提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月在廣西醫科大學附屬欽州市第二人民醫院就診的86例結直腸息肉樣病變患者作為研究對象。男性49例，女性37例；年齡32～67(49.92±10.63)歲；患者主要癥狀：腹痛40例，腹瀉25例，腹脹21例，便秘18例，便血13例，貧血2例。納入標準：(1)有便血、下腹部疼痛、腹瀉等癥狀；(2)患者均在本院進行檢查，檢查前知曉并同意所要進行的診斷操作。排除標準：(1)相關臨床資料不全者；(2)不能按要求配合檢查或中途主動退出者；(3)有肝腎功能異常者；(4)存在全身感染性疾病者。本研究通過廣西醫科大學附屬欽州市第二人民醫院醫學倫理審查委員會批準實施，且入選患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷設備：本研究使用的檢查儀器為內置Olympus CV-260SL處理器的Olympus CF-H260ZI電子放大腸鏡。其內鏡為高清放大內鏡，具備窄帶成像技術，也可進行普通白光內鏡檢查。

1.2.2 檢查方法：先對患者進行普通高清白光內鏡檢查，隨后在窄帶成像內鏡下對其病灶進行Sano分型并聯合靛胭脂染色觀察腺管開口分型。結腸鏡檢查與診斷均由同一醫師完成。(1)普通高清白光內鏡鑒別結直腸腫瘤與非腫瘤病灶的主要依據為，病灶的大小、形態、黏膜色澤、表面是否形成潰瘍及覆蓋污穢苔、病灶是否易接觸性出血等。內鏡下發現病變部位形態呈蕈傘樣或者分葉狀，顏色為紅色或白色，表面破潰形成潰瘍、覆蓋污穢苔多考慮腫瘤性病變。(2)窄帶成像內鏡下進行Sano分型并靛胭脂染色觀察腺管開口分型的方法為，用含3 mL二甲硅油和20 mL生理鹽水的混合液沖洗病變表面，再將0.2%的靛胭脂染色劑通過PW-5L-1噴灑管均勻噴灑在病變表面后觀察其腺管開口部形態(分型方法參照工藤分型，見表1)；然后用生理鹽水將病灶表面的靛胭脂染色劑清洗干凈，最后切換至窄帶成像模式，緩慢將鏡頭靠近病灶，對病變部位的表面結構和微血管進行細致觀察，當影像達到最佳狀態時拍攝并保存，依據Sano分型標準診斷病變性質，取活檢標本或病灶切除標本送病理檢查。

表1 腺管開口分型及其對應的相關形態表現和臨床診斷

1.2.3 Sano分型標準[6]:根據內鏡下所觀察到的毛細血管的可見度、直徑變異、有無分支盲端及分布均一性等情況將病灶分為4種類型。在鏡下，Ⅰ型病灶幾乎無網格樣毛細血管，其多見于正常黏膜或增生性息肉；在Ⅱ型病灶中可以觀察到均勻分布的毛細血管圍繞在腺體開口周圍，其多見于腺瘤性息肉及部分較大的增生性息肉；ⅢA型病灶的網格樣毛細血管為分支樣，其多見于黏膜淺層浸潤癌或黏膜內癌；ⅢB型病灶的毛細血管網分布和微血管粗細不規則，出現疏松的血管網甚至無血管區域，其多提示黏膜深層浸潤癌。其中，Ⅰ型為非腫瘤性病變，Ⅱ型、ⅢA型和ⅢB型為腫瘤性病變。當Sano分型不夠清晰時，可參考腺管開口分型對應進行Sano分型(腺管開口分型ⅢL型、ⅢS型、Ⅳ型提示結直腸管狀、絨毛狀或鋸齒狀腺癌，對應Sano分型Ⅱ型；腺管開口分型Ⅴ型提示早期或進展期結直腸癌，對應Sano分型Ⅲ型)。

1.3 觀察指標 以病理診斷結果為“金標準”，比較窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內鏡檢查診斷結直腸腫瘤性病變的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，分析二者對結直腸腫瘤性病變的診斷效能。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 結直腸息肉樣病變的部位及病理類型 經病理診斷，結直腸息肉患者75例，男性43例、女性32例，年齡(49.05±10.75)歲；結直腸癌患者11例，男性6例、女性5例，年齡(55.82±7.76)歲。86例結直腸病變患者共有216個病灶，常見病變部位為乙狀結腸、直腸、橫結腸及升結腸；增生性息肉(非腫瘤性病變)共16個，腺瘤性息肉和腺癌(腫瘤性病變)共200個。見表2。

表2 結直腸息肉樣病變的部位及病理類型(n)

2.2 窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查結果 Sano分型結果顯示，216個病灶中Ⅰ型病灶共15個，Ⅱ型病灶161個，ⅢA型病灶16個，ⅢB型病灶24個。見表3。

表3 窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查結果及其病理結果(n)

2.3 普通高清白光內鏡檢查結果 普通高清白光內鏡檢查結果顯示，216個病灶中非腫瘤性病變的病灶有46個，腫瘤性病灶共170個。見表4。

表4 普通高清白光內鏡檢查結果及其病理結果(n)

2.4 窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內鏡檢查在結直腸腫瘤性病變中的診斷效能 窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查診斷結直腸腫瘤性病變的準確率、靈敏度和陰性預測值均高于普通高清白光內鏡檢查(均P<0.05)。兩種方法診斷的特異度和陽性預測值差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表5、表6。

表5 窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內鏡檢查診斷結直腸腫瘤性病變的結果與病理檢查結果的比較(n)

表6 窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查與普通高清白光內鏡檢查診斷結直腸腫瘤性病變的效能的比較[%，(n/N)]

3 討 論

目前普遍認為，結直腸癌的發生和發展遵循“正常上皮-增生上皮-腺瘤-腺癌-轉移癌”的病理學過程，因此，提高早期診斷結直腸息肉樣病變性質的準確率對改善患者的預后至關重要[7]。臨床診斷結直腸癌最常用的方法為結腸鏡，該法易于發現腸道隆起性病變，但無法準確判斷一些難以發現的微小病灶及其性質，故病灶性質的診斷準確率較低，極易出現漏診[8]。

隨著科技的進步和對早期結直腸癌診療手段研究的不斷深入，高清放大內鏡、窄帶成像內鏡和色素內鏡等診斷技術逐漸廣泛應用于臨床，大幅提升了結直腸腫瘤性病變的檢出率和診斷準確率[9-10]。高清放大內鏡可在鏡下觀察到黏膜的色澤及形態變化，其可輔助判斷腸黏膜的惡性浸潤病變，但不足之處在于，在白光下腺管開口不醒目，形態不易辨認，也不能有效地顯示微血管[11]。一項Meta分析結果提示，普通高清白光腸鏡對腺瘤的總漏診率高達22%[12]。因此，提高內窺鏡對結直腸腫瘤性病變的檢出率是預防結直腸癌的重點之一。窄帶成像技術是在結直腸息肉樣病變鑒別診斷方面應用最廣泛、研究最深入的圖像增強技術，可提高腫瘤性病變的檢出率[10]。窄帶成像技術可借助窄帶濾光器將常規內鏡光源的白光過濾成窄光譜短波光源，讓光線集中到黏膜表層，增強黏膜淺表毛細血管的顯像效果，提高黏膜下和深部血管的可見度，有利于更精確地判斷病變浸潤的深度和異型性[13]。窄帶成像技術結合高清放大內鏡可顯著地提升微血管形態的顯像效果，從而可有效鑒別結直腸腫瘤性和非腫瘤性病灶[14]。色素內鏡是將染料噴涂至黏膜表面使其著色，從而增加正常組織與病變組織的對比度。靛胭脂是色素內鏡檢查常用的染色劑，與窄帶成像內鏡不同，靛胭脂染色內鏡更有利于顯示腺管的微結構，以及扁平與微小病變的檢出[15]。

為彌補上述診斷技術的缺陷并充分發揮各自的優勢，本研究采用窄帶成像內鏡聯合靛胭脂染色觀察結直腸病灶的形態和結構，按Sano分型評估結直腸的病變性質，結果顯示其準確率和靈敏度均在95%以上，且均高于普通高清白光內鏡(均P<0.05)，從而印證了聯合診斷技術的優勢。本研究中普通高清內鏡和窄帶成像內鏡聯合靛胭脂染色對腫瘤性病變的陰性預測值分別為19.57%和86.67%，且前者低于后者(P<0.05)，這提示普通高清內鏡對結直腸腫瘤性病變的漏診率較高。而其中漏診率較高的絨毛狀腺瘤，其發生癌變的風險最高。一項由361名內鏡醫師進行的259 885次結腸鏡檢查的大型研究結果提示：高質量的結腸鏡檢查與較低的結腸癌死亡風險相關[16]。因此，選擇診斷效能更高的技術可以使患者更好地預防結腸癌的發生。對于患有結直腸腺瘤的人群，建議其調整飲食習慣和生活方式，并選擇內鏡下摘除結直腸腺瘤，可以明顯降低結直腸癌的發病率[17]。本研究中兩種檢查方法對結直腸腺癌患者的檢出率均為100%，而且腺癌對應Sano分型的ⅢB型，說明此類患者在被發現的時候已處于中晚期，提示要加強結直腸癌相關知識的普及，結直腸癌高危人群需定期進行結腸鏡檢查。

綜上所述，與普通高清白光內鏡檢查相比，窄帶成像內鏡下Sano分型聯合靛胭脂染色檢查可提高直腸腫瘤性病變的診斷準確率和靈敏度，降低漏診率，可為制定結直腸腫瘤性病變的臨床診療方案提供可靠依據，值得在臨床中推廣使用。