成人抗 MOG 抗體陽性視神經-腦脊髓炎1例報告

顧沈燕， 柯開富， 成亞琴， 張元媛

抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白免疫球蛋白 G 抗體相關疾病(anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG associated disorders，MOGAD)是近年來提出的一種免疫介導的中樞神經系統(CNS)炎性脫髓鞘性疾病，是不同于多發性硬化(multiple sclerosis，MS)和視神經脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)的獨立疾病譜[1]。MOGAD 主要癥狀包括視神經炎(optic neuritis，ON)、腦膜腦炎、腦干腦炎和脊髓炎等，糖皮質激素治療有效。現報道 1 例抗 MOG 抗體陽性腦脊髓炎合并視神經炎病例，并結合文獻分析總結如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，因“雙眼視物模糊 2 d，右側肢體無力1 d”入院。患者 2021年6月28日出現雙眼視物模糊，6月29日出現右側肢體無力并逐漸加重，至右側肢體完全癱瘓。追問病史，患者6月13日行疫苗接種，6月14日出現發熱，最高38.5 ℃，發熱持續4 d，6月18日開始出現頭痛，伴惡心嘔吐、腹痛腹瀉。曾在當地醫院查胃鏡提示十二指腸潰瘍。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，有吸煙史，1 包/d，偶飲酒。入院體檢：體溫36.8 ℃，脈搏80 次/min，呼吸18 次/min，血壓122/68 mmHg，心肺腹檢查無異常。專科查體：神清，言語欠清，雙眼視力下降，雙瞳等大等圓，直徑2.0 mm，對光反射存在，雙眼外展受限，有復視，頸軟，伸舌居中，雙側鼻唇溝對稱，右上肢肌力1 級，右下肢肌力0 級，右側偏身感覺減退，右側病理征陽性，左側肢體肌力5 級，左側病理征陰性。輔助檢查：肝腎功能、電解質、凝血象、甲功三項、血沉、RF、ASO、CRP、心肌標志物、ANCA、PSA、CEA 系列、ENA+ANA 系列、補體、免疫球蛋白、抗心磷脂抗體均未見明顯異常，血糖：9.2 mmol/L。頭顱 MR：腦干、兩側橋臂、顳枕葉多發異常信號，MRA、MRV 未見明顯異常。8月3日，頸、胸椎增強 MR：腦干、頸髓及胸髓散在異常信號病灶(見圖1)。7月6 日，腰穿測壓175 mmH2O，無色透明，細胞數8/μl，腦脊液糖5.0 mol/L，余未見明顯異常，查血清及腦脊液自免腦相關抗體、神經節苷脂抗體、寡克隆區帶檢測均未見異常。腦脊液抗 MOG 抗體IgG滴度 1：32(見圖2)，血清抗MOG抗體IgG滴度 1：10(見圖3)。視覺誘發電位：雙眼P100潛伏期顯著延長(見圖4)。眼底照相：雙眼視乳頭蒼白，視神經萎縮(見圖5)。患者有活動性十二指腸潰瘍病史，抑酸護胃治療后，開始行甲強龍500 mg靜滴，5 d后梯度減量至60 mg口服，7月23日，復查腦脊液抗 MOG 抗體 IgG 滴度 1：1(見圖6)。鑒于患者不能長期使用激素，故開始加用硫唑嘌呤50 mg qd治療，2 w后患者右側肢體肌力恢復至3級，8月11日，血清抗MOG抗體IgG滴度轉陰(見圖7)。治療4 w后，繼續強的松20 mg qd和硫唑嘌呤50 mg qd治療，患者右側肌力基本恢復正常，視物模糊明顯改善，復測血清 MOG 抗體轉陰。

圖1 頭顱 MR：腦干、兩側橋臂、顳枕葉多發異常信號，頸椎MR：頸髓散在異常信號病灶

圖2 腦脊液中樞脫髓鞘相關抗體檢測：抗MOG抗體IgG陽性

圖3 血清中樞脫髓鞘相關抗體檢測：抗MOG抗體IgG陽性

圖4 腦脊液中樞脫髓鞘相關抗體檢測：抗MOG抗體IgG弱陽性

圖5 視覺誘發電位：雙眼P100潛伏期顯著延長

圖6 眼底照相：雙眼視乳頭蒼白，視神經萎縮

圖7 血清中樞脫髓鞘相關抗體檢測：抗MOG抗體IgG陰性

2 討 論

MOGAD 在兒童中較成人中更常見。MOGAD 成人多表現為視神經-脊髓表型(ON，脊髓炎)和腦干腦炎。本例患者有疫苗接種史[1]，符合中國專家建議的 MOGAD 診斷標準[1]：(1)用全長人 MOG 作為靶抗原的細胞法檢測血清 MOG-IgG 陽性；(2)臨床有下列表現之一或組合：視神經炎，包括慢性復發性炎性視神經病變；橫貫性脊髓炎；腦炎或腦膜腦炎；腦干腦炎；(3)與中樞神經系統脫髓鞘相關的 MRI 或電生理檢查結果；(4)排除其他診斷，診斷為MOGAD 明確。

MOGAD 的治療分為急性期治療和緩解期治療[1～3]。急性期主要治療藥物及療法包括激素、靜脈注射大劑量免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)和血漿置換(plasma exchange，PE)。激素治療有助于急性期 MOGAD 患者的神經功能恢復，有效率達[1，4，5]50%～90%。目前免疫抑制劑只用于已出現復發的 MOGAD 患者治療，具體使用時間，需要根據患者受累部位、病情輕重、MOG-IgG 滴度和陽性持續時間等綜合評估[1～4，6]。對于有激素使用禁忌及激素不耐受的患者，目前沒有明確的治療方案。本例患者診斷明確，但患者有明確的活動性十二指腸潰瘍，激素治療過程中出現消化道出血風險高，故在激素起始劑量時選擇減至500 mg。在激素梯度減量至 60 mg 口服后，鑒于患者不適宜長期使用激素，故啟動硫唑嘌呤治療。MOG-IgG 滴度和陽性持續時間可幫助我們評估對藥物治療劑量及藥物使用時間，患者在治療1 m后，滴度轉陰性。提示免疫治療起效，同時激素治療可小劑量維持，并逐步停藥。