冠狀動脈擴張患者連服含服硝酸甘油致暈厥1例報告

于豐源， 戰麗萍

1 臨床資料

患者，男，60歲。因“發作性胸痛11 y”于2019.10入北京阜外心血管病醫院，11 y前開始于情緒激動或勞累時出現左側胸痛，心前區壓迫感，多于10 min內逐漸緩解，病初未予診治；發作次數逐漸增多，發作持續時間變長，3 y前來我院行冠狀動脈造影檢查見前降支開口狹窄50%，中段斑塊；冠狀動脈彌漫擴張伴血流減慢(TIMI 2級)，診斷冠心病、慢性心肌缺血綜合征，囑二級預防綜合治療。本次入院前20 d晚餐飲用少許白酒后再發胸痛，程度較前劇烈，伴頭暈、出汗，平臥位舌下含服硝酸甘油0.5 mg，5 min后疼痛無緩解，再次自行含服硝酸甘油0.5 mg，1 min后自行站起步行三四步后突發雙下肢無力、大汗、摔倒在地伴意識喪失，約半分鐘清醒，否認抽搐，之后約35 min胸痛逐漸緩解，急診當地醫院行心電圖示胸前導聯S-T段下移0.5～1 mv，cTnT及心肌酶未見異常，頭部MRI、DWI、MRA未見明顯異常，診斷“不穩定型心絞痛”，予阿司匹林、他汀口服。為進一步診治再次收入阜外醫院。既往2型糖尿病史20 y，血糖控制尚可；長期吸煙，每日約20支；偶有飲酒，血壓略高；無體位改變時黑曚、暈厥病史。入院時查體：BP 140/100 mmHg，HR 78bpm，心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。入院后檢查，HbA1C 7.1%，LDL-C 1.45 mmol/L，cTnI 0.4 ng/ml。靜息心電圖見竇性心律，胸前導聯S-T段下移0.2～0.5 mv，Ⅲ、aVF導聯T波低平。超聲心動LA 34 mm，LV 47 mm，EF 63%，靜息狀態下心內結構及血流未見異常。冠脈造影見前降支開口狹窄55%，冠狀動脈彌漫擴張伴血流減慢(TIMI 2級)，擴張段最大直徑約7 mm。Holter見竇性心律(平均70 bpm，53～128 bpm)，偶發房性早搏，部分ST-T改變。予抗血小板聚集、降脂等二級預防治療，并囑戒煙酒，低鹽飲食等。

2 討 論

暈厥是指是由于大腦半球及腦干血液供應減少導致的伴有姿勢張力喪失的發作性意識喪失，其病理機制是大腦及腦干的低灌注[1]。特點為發生迅速、一過性、自限性，并能夠完全恢復。依據病理生理特征將暈厥分為：神經介導性暈厥(反射性暈厥)、直立性低血壓(OH)暈厥和心原性暈厥。心原性暈厥又分為心律失常性暈厥和器質性心血管病性暈厥[2]。其中心源性暈厥最為兇險，患者病情常嚴重，且預后較差，甚至發生猝死。冠狀動脈擴張(CAE)是指冠狀動脈局限或彌漫性擴張，病變段直徑達到鄰近正常冠脈節段至少1.5倍以上，其發病主要與動脈粥樣硬化、川崎病、其他血管炎、結締組織病等相關。在冠脈造影中檢出率為1.2%～3.6%，好發于男性，冠狀動脈擴張區域普遍存在血流減慢。目前CAE分類方法主要有2種，一種是根據擴張節段血管直徑來分，分為三型，直徑小于5 mm為小型；5～8 mm為中型；大于8 mm為大型。另一方法是根據擴張動脈病變范圍分型，1型：至少存在2支及以上冠脈彌漫性擴張；2型：一支冠脈彌漫性擴張的同時存在另一支節段性擴張；3型：僅存在一支冠脈擴張且為彌漫性；4型：僅有一支冠脈局限性或節段性擴張[3]。該患按管腔直徑分屬中型，按病變范圍分型屬1型。CAE發病的機制可能是長期動脈硬化病變破壞了動脈血管壁中層彈力纖維，管腔發生正性重塑，腔內壓力增加，使得管腔向外膨出，形成冠脈擴張；長期高血壓及吸煙又加重了動脈硬化的形成，直接影響了血管的重構；發現冠脈擴張后，慢血流現象明顯增多，心肌細胞在單位時間內所獲得的氧明顯減少。此病預后較差，有報道3 y死亡率是13%，治療后每年下降1.5%[4]。硝酸甘油是緩解心絞痛發作常用藥物，一般建議心絞痛發作后含服0.5～1 mg，1～2 min起效，有較好安全性，本患者胸痛后首次含服無效，5 min后再次服用，直立行走幾步后暈倒，頭顱MRA排外顱內主干血管狹窄及新發腦梗死，考慮在原有冠狀動脈擴張慢血流病變的基礎上連續2次服用硝酸甘油管徑進一步擴張，血流更加緩慢，血壓降低，尤其是直立后在重力作用下大部分血液流入下肢，而回心血量以及心臟排血量減少，進而腦灌注血量一過性嚴重不足，不能維持有效的覺醒狀態，導致暈厥發作；另外該患者有長期糖尿病應考慮到繼發自主神經功能異常所導致的體位性低血壓，但既往無體位改變時黑曚、暈厥病史不支持。再者胸痛癥狀共持續35 min才逐漸緩解，也提示硝酸甘油不僅不改善冠脈擴張患者缺血癥狀，而且有加重缺血可能。冠狀動脈擴張患者常規及應急抗心絞痛治療應避免硝酸酯類藥物，尤其胸痛不緩解時不宜連續服用，且服藥后強烈建議平臥休息，觀察病情變化，勿起床行走。CAE治療目前缺乏大規模臨床試驗證據，β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑[5]可能有預防心絞痛作用；其他治療包括抗血小板、降脂等二級預防治療，ACEI/ARB類藥物[6]可能改善預后；對于合并明顯狹窄患者，可行PCI治療。本患者出院囑強化控制冠脈危險因素，包括高血壓、糖尿病和血脂異常，戒煙酒，并告知若胸痛持續不緩解，立即就醫。出院后已經隨訪2 y，患者規律口服阿司匹林、他汀，未再服用硝酸甘油；偶有短暫胸悶，暈厥未再發作。