基于多時相CTA預測急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓預后的可行性研究

葉浩翊， 劉志鋒， 阮耀欽， 申 忱， 伍志華， 周鎮源

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)在中國發病率、致殘率較高[1]。側支循環建立與腦灌注、AIS嚴重程度相關，側支循環豐富的患者可保證腦灌注正常。多時相CTA(multiphase CT angiography，mCTA)可無創性的評估大腦側支循環情況，有效分析大腦血管側支循環開放程度[2]。側支循環建立與大腦動脈閉塞是決定臨床溶栓、取栓治療手段的重要依據，且是影響溶栓治療效果的重要因素[3，4]。穩學花等[5]進行的20例AIS患者單時相CTA與mCTA評估側支循環研究表明，mCTA評估患者側支循環分數高于單時相CTA，mCTA評分結果與治療前卒中量表(NIHSS)評分成負相關，表明mCTA評估側支循環能反應患者發病時神經功能損害程度。然而，mCTA對于AIS患者早期側支循環評估是否可以預測患者治療后90 d預后尚需進一步研究，因此本研究擬利用mCTA評估大腦側支循環聯合臨床危險因素預測AIS患者90 d預后，為臨床提供患者預后神經功能障礙可靠信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，收集2018年8月-2020年12月在我院臨床診斷為AIS并行頭顱mCTA掃描的患者。入組標準：①發病時間小于24 h；②CT平掃未出現腦出血。排除標準：卒中前已殘疾，影響90 d功能障礙評分結果。患者參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》進行治療[6]。

1.2 分組方法與設備

1.2.1 分組方法 將改良Rankin量表(mRS)作為分組依據，對治療后90 d患者進行評分，將90 d mRS得分≥3分患者定義為預后不良(A組)、90 d mRS得分≤2分患者定義預后良好(B組)[7]，記錄患者治療前多時相ASPECTS評分、血糖、RDW、NLR。

1.2.2 設備 使用設備西門子64排螺旋CT(Siemens Definition AS)完成mCTA掃描，掃描層厚0.625 mm×128 mm，采用自動mAs技術，120KV管電壓，機架轉運速度 0.5 s/圈，螺距0.8。mCTA掃描三期延時時間分別為3 s、4 s、4 s，所有患者均使用20G直通靜脈留置針建立靜脈通道，注射藥物碘佛醇(350 mgI/ml)，藥物速率為6 ml/s，總量為40 ml，生理鹽水速率為3 ml/s，總量為20 ml。ROI置于主動脈弓，閾值達到100HU自動觸發。掃描范圍包括頭頸部血管。

1.3 圖像后處理與評分 使用西門子MMWP工作站進行mCTA重建。CTA重建采用0.6 mm層厚進行數據導入，由2名高級職稱診斷醫師在雙盲模式下進行ASPECTS側支循環評分，評分不一致時進行協商后共同確定分值。ASPECTS評分標準[8]見表1、圖1。

表1 ASPECTS評分標準

圖1 A～C為第一至第三時相圖，右側大腦中動脈血管不顯影，遠端血管顯影延遲1個時相，ASPECTS評分為2分

2 結 果

兩組共51例患者性別、年齡差異不具有統計學意義(P>0.05)，A組患者血糖、RDW、NLR高于B組，A組ASPECTS側支循環評分小于B組(P<0.05)(見表2)。兩位醫師ASPECTS評分ICC>0.8。二元Logistics回歸方程結果顯示ASPECTS評分、NLR為急性缺血性腦卒中患者90 d預后的獨立風險因素(見表3、圖2)，其預測模型為：Logit(P)=-4.877+ASPECTS評分×-0.624+NLR×0.529，Logit(P)的ROC曲線下面積為0.919，取閾值為0.5288時，敏感性與特異性為(77.8%、93.9%)。各ROC曲線Delong檢驗示：ROCLogit(P)與ROCRDW、ROCLogit(P)與ROC血糖、ROCLogit(P)與ROCASPECTS評分差異具有統計學意義(P<0.05)(見圖3)。

表2 兩組患者一般資料、檢驗資料與ASPECTS評分M(Q1，Q3)

表3 ASPECTS評分、NLR、RDW、血糖二元logistics回歸分析

圖2 Logistics回歸森林圖，顯示ASPECTS評分、NLR可顯著預測急性缺血性腦卒中患者90 d預后

圖3 為兩組患者差異具有統計學意義參數與Logistics回歸方程對于預測急性缺血性腦卒中患者90 d預后ROC曲線。表示ROC曲線的Youden值坐標，其中ROCLogit(P)與ROCRDW間P=0.0272、ROCLogit(P)與ROC血糖間P=0.0041、ROCLogit(P)與ROCASPECTS評分間P=0.0169

3 討 論

我國流行病學研究發現AIS是成年人致死、致殘的第一要因[9]，早期評估患者側支循環、判斷患者治療預后，可指導臨床選擇治療策略。本研究A組患者血糖、RDW、NLR高于B組，而ASPECTS側支循環評分小于B組(P<0.05)，其中ASPECTS評分與NLR是預測AIS患者90 d預后的獨立風險因素。Logit(P)預測模型診斷效果最高，ROC曲線明顯優于單因素指標(P<0.05)，可為AIS患者提供可靠預后信息。

近年來對于AIS患者預后的研究主要集中在血液檢查與常規CT征象，但單因素血液檢查與常規CT征象預測AIS患者預后診斷效能不佳[10]。葛永春等[11]進行的血液指標RDW預測AIS患者短期預后敏感性、特異性僅72.8%、68.6%，本研究中聯合mCTA與全身炎性血液指標能很好的預測AIS患者90 d預后情況，預測模型敏感性、特異性為77.8%、93.9%。血液指標中RDW、NLR均可以反映AIS患者90 d預后情況，其原因是趨化因子釋放、內皮細胞與白細胞互相結合導致微血管閉塞從而發生AIS，且白細胞激活后在微血管內會釋放炎性細胞介質，進一步加重炎性反應[12]。NLR是可以反映機體炎癥狀態的全身性指標，NLR越低炎癥性血管疾病的預后越好[13]。葛永春等[11]對90例AIS患者血液指標RDW與治療后90 d預后關系的研究發現，RDW越低AIS患者90 d預預后越好。本研究單因素分析NLR、RDW指標得出相似結果，原因是高RDW可伴隨著機體的免疫功能下降及動脈硬化、動脈炎癥的增多，AIS患者發病后對血管修復功能下降導致整體或局部的側支循環應激功能下降進而導致預后不良[14]。

王瑋等[7]進行的49例AIS溶栓預后分析研究，發現ASPECTS評分>3分90 d短期預后優于ASPECTS評分≤3分患者，單因素結果與本研究結果相同，本研究未對ASPECTS評分進分組，細化ASPECTS評分對AIS預后的影響，且本研究基于ASPECTS評分聯合實驗室檢查進行模型建立，二元Logistics回歸方程結果顯示ASPECTS評分與NLR是預測AIS患者90 d預后的獨立風險因素，其預測模型為Logit(P)=-4.877+ASPECTS評分×-0.624+NLR×0.529，預測模型的ROC曲線下面積為0.919，取閾值為0.5288時，敏感性及特異性分別為(77.8%、93.9%)。mCTA提高了時間分辨率，可快速在短時間內采集動脈、靜脈、側支血管的圖像，可準確評估側支脈灌注情況。多個研究表明AIS患者存在良好的側支循環與缺血半暗帶則表示臨床預后良好[15，16]。同時Kim等[17]進行的54例mCTA與DSA的對比研究發現mCTA對側支循環的評估效能與DSA一致性較好，mCTA可以很好的評估大腦動脈情況。因此在AIS患者發病時行mCTA能明確觀察患者側支循環、軟腦膜動脈灌注等情況，為患者預后評估提供新的研究思路。本研究中Logit(P)模型的ROC曲線面積最大且與單因素指標ROC曲線面積差異顯著，因此使用Logit(P)預測模型預測AIS患者90 d預后情況優于其余單因素指標。

本次研究的不足主要在于樣本容量偏小且未進行灌注成像分析，對于CT灌注結合mCTA是否優于本研究建立模型需要進一步研究。

綜上所述，AIS患者進行溶栓、取栓等治療前，常規行mCTA可評估患者側支循環情況與90 d預后，且基于mCTA聯合實驗室檢查建立預測AIS患者90 d預后模型可為臨床提供AIS患者可靠預后信息。