急性心肌梗死患者于心臟康復中心就診的影響因素及效果評價

許 莉，楊 艷，陳菡芬，姜 萌，卜 軍

1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心內科，上海 200127；2.上海交通大學護理學院，上海 200025

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈性心臟病（冠心病）最為嚴重的表現類型，具有起病急、并發癥多、預后差等特點［1］。 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 治 療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI 臨床救治的一線方法，但其無法逆轉心臟冠脈的病理生理過程，因此患者仍可能會出現心臟冠脈再狹窄和較高的缺血風險。研究［2］顯示，PCI 后有10%～20%的AMI 患者會再發心肌梗死或出現致死性冠心病。目前，心臟康復是用于AMI 二級預防的標準治療方法；與單純藥物治療相比，心臟康復能降低AMI 患者的全因死亡率、心血管病死率及1 年內的猝死風險，從而改善其生活質量［3-5］。根據《中國心臟康復與二級預防指南（2018 版）》的相關標準，心臟康復的過程被分為Ⅰ期（院內康復期）、Ⅱ期（院外早期康復或門診康復期）和Ⅲ期（院外長期康復期）。其中，Ⅱ期為康復的核心階段，一般始于患者出院后的1～3 周之內，持續3～6 個月；針對高危和部分中危患者，則建議行門診康復［6］。與發達國家相比，我國的心臟康復尚處于發展中階段，AMI 患者對心臟康復的了解程度及參加心臟康復的動力因素亦處于中低水平，心臟康復參與率偏低且應用明顯不足［7-8］。

2019 年12 月，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院設立的心臟康復中心（cardiac rehabilitation center，CRC）正式通過了全國認證，成為上海首批CRC 之一。我院成立CRC 的目的之一是幫助中危和高危AMI 患者建立以運動為核心的主動控制心血管危險因素的生活方式，使患者盡早恢復日常生活能力，回歸社會。基于此，本研究圍繞接受急診行PCI 的中、高危AMI 患者出院后于CRC 就診的影響因素和在CRC 的康復效果進行回顧性分析，從而為今后在中、高危AMI 患者中推廣CRC 就診提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年5 月—2021 年10 月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院行急診PCI的中、高危AMI患者454例。納入標準：①符合AMI診斷標準［9］。②接受首次急診PCI。③年齡≥18 周歲且≤75 周歲。④建議出院后于CRC 進行康復治療。⑤臨床資料完整，包括患者一般情況、治療過程、冠脈造影手術記錄、心臟彩超報告及化驗報告等。排除標準：①患有心臟康復禁忌證［10］。②在運動過程中，發生“低危”心血管事件［6］。③治療未結束，主動要求出院。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集及分組 收集患者的基本資料：①患者出院后情況，包括是否于CRC 就診、是否再入院。其中，根據患者是否選擇CRC 就診，將其分為2 組，用于后續研究。②一般人口學資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、宗教信仰、教育背景、工作狀態、醫療費用支付類型。③疾病情況，包括心臟血管病變情況、重癥監護室入住天數、入院時的相關指標［ 如 糖 化 血 紅 蛋 白 （glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）］，以及出院前的相關指標［如氨基末端腦鈉尿肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）、心臟彩超左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）］。

1.2.2 康復效果資料收集及分析 收集中、高危AMI 患者于CRC 就診的康復相關資料：①就診3 個月內的平均康復治療次數。②心肺功能測試資料，包括峰值千克攝氧量（peak ventilation oxygen per kilogram，VO2Peak-VO2/kg）、無氧閾千克攝氧量（ventilation oxygen in the anaerobic threshold per kilogram，AT-VO2/kg）。③體脂測量資料，包括體質量指數（body mass index，BMI）、腰臀比（waist hip rate，WHR）。比較AMI患者出院后第1次至CRC就診前、于CRC就診3個月后的心肺功能及體脂測量的變化。

1.2.3 心肺運動試驗測試 于CRC，患者需行心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET），以評估其心肺功能、了解其運動能力。該試驗采用癥狀限制性最大極限測試法進行。即在運動測試的過程中，若患者出現下列任何1 種情況需立即終止該測試：心絞痛，呼吸困難，由運動引發血壓下降≥10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），連續3 個以上室性早搏。峰值呼吸交換率（respiratory exchange ratio，RER）是判斷受試者運動努力程度的一個最精確可靠的指標，當受試者的峰值RER≥1.10 時，被認為其是在CPET 過程中運動達到了努力的極限，即達到峰值攝氧量（peak ventilation oxygen，VO2Peak）的測試標準［11］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據處理與分析。符合正態分布的定量資料以±s表示，不符合正態分布的定量資料以M（Q1，Q3）表示，分別采用t檢驗和非參數檢驗進行分析。定性資料以n（%）表示，采用Pearsonχ2檢驗或連續性校正卡方檢驗進行比較。采用Logistic回歸模型分析影響AMI患者于CRC就診的相關因素。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI患者出院后情況及其分組

在454 例 中、 高 危AMI 患 者 中， 有32 例（7.05%）患者出院后選擇于CRC 就診（記為組1）。截至資料采集日期，組1 患者再入院人數為0；而在未選擇于CRC 就診（記為組2）的422 例患者中，再入院人數為28（再入院率為6.64%）。

2.2 患者一般人口學資料、疾病情況分析

對AMI 患者的一般人口學資料、疾病情況進行分析，結果（表1）顯示，年齡、宗教信仰、教育背景、工作狀態的組間差異均具有統計學意義（均P<0.05）。

表1 AMI患者的一般人口學資料及疾病情況的比較Tab 1 Comparison of general demographic data and disease situation of patients with AMI

Continued Tab

2.3 AMI患者于CRC就診的影響因素分析

為進一步明確中、高危AMI 患者于CRC 就診的影響因素，將AMI 患者是否選擇于CRC 就診設為因變量，將上述單因素分析中篩選的所有因素及臨床相關因素設為自變量，行Logistic 回歸分析。自變量與因變量的賦值情況見表2。

Logistic 回歸分析結果（表3）顯示：年齡、宗教信仰、教育背景、心臟血管病變情況和出院前的心臟彩超LVEF 是中、高危AMI 患者于CRC 就診的影響因素；其中，年齡、教育背景（高中或中專、大專及以上）、發生2 支心臟血管病變、出院前的心臟彩超LVEF 是其保護因素，而有宗教信仰是其危險因素。

2.4 AMI患者于CRC就診的效果分析

對32 例于CRC 就診的中、高危AMI 患者行CPET 評估后發現，患者的RER 均>1.10，故認為其均能達到VO2Peak 的測試標準。于CRC 就診至3 個月時，患者仍未結束在CRC 的康復治療，其平均康復治療次數為（20.97±2.13）次。

對患者第1 次至CRC 就診前和就診3 個月后的心肺功能及體脂測量進行比較，結果（表4）顯示，與第1次至CRC就診前相比，于CRC就診3個月后患者的VO2Peak-VO2/kg 和AT-VO2/kg 均有升高（均P=0.000），BMI和WHR均有下降（均P<0.05）。

3 討論

3.1 AMI患者選擇于CRC就診情況

考慮到AMI 患者在運動過程中可能發生心絞痛、心律失常、猝死等心血管事件，出院前醫師會對患者的運動試驗指標和非運動試驗指標進行危險分層；對于中、高危患者而言，為最大程度地保證患者運動的安全性和有效性，建議其出院后1～3周內至CRC行早期康復，在心電監護下完成運動［6］；對于低危患者而言，建議在住院期間完善對其的心臟康復相關健康教育，出院后患者需根據醫師的運動處方在社區或家庭進行運動。本研究顯示，僅有7.05%的中、高危AMI患者PCI術后選擇在CRC進行康復治療。調查發現，在Ⅱ期康復階段，國內外的CRC 參與率均偏低，歐美國家為30%～40%，我國僅6%～10%［12-14］。2016年美國心血管和肺康復協會年會公布的數據顯示，與未參加規律的心臟康復的患者相比，行規律的心臟康復的患者在心血管危險因素的管理方面效果更為明顯［15］。截至2021 年12 月，全國共有117 家醫院通過CRC 全國認證，這或許將為中、高危AMI 患者選擇CRC就診提供更多的便利。

3.2 AMI患者于CRC就診的影響因素

本研究的Logistic回歸分析顯示，在調整了年齡、性別、婚姻狀況、心臟血管病變數量、重癥監護室入住天數等14 個變量后，中、高危AMI 患者于CRC 就診的影響因素包括年齡、宗教信仰、教育背景、心臟血管病變情況和出院前的心臟彩超LVEF。其中，年齡是患者于CRC 就診的保護因素，由于老年人常合并多種慢性疾病、生活自理能力下降，可能會影響其選擇于CRC 就診［16-17］。DILLA 等［18］基于扎根理論，對南亞AMI 患者在出院后進行質性訪談，結果顯示宗教信仰可以影響患者的健康決策；而本研究發現，有宗教信仰是患者選擇于CRC 就診的危險因素。同時，本研究發現，高中或中專、大專及以上教育背景是患者于CRC 就診的保護因素，這可能與患者對疾病的康復知識的獲取主要依賴的對象有關，繼而提示醫護人員為患者進行CR 指導時應注意健康教育的方式。有研究［19］發現，基于理論模型的健康教育能使患者的疾病相關知識掌握更牢固，更有利于促進患者的運動行為。此外，本研究還發現，發生2 支心臟血管病變是患者于CRC 就診的保護因素，這可能與患者對自身疾病的認知情況，權衡運動帶來的利弊有關［20］；作為診斷心臟功能的常用指標，出院前的心臟彩超LVEF是患者于CRC就診的保護因素，這可能與患者期望能夠盡快恢復健康進而重返正常生活有關［21-22］。研究［23-25］發現，男性患者參與心臟康復的意愿更強，但在本研究中性別對AMI 患者于CRC 就診的影響上沒有統計學差異，這可能與納入患者的男女比例相差較大有關。

3.3 AMI患者于CRC就診的效果

本研究發現，與第1 次至CRC 就診前相比，于CRC 就診3 個月后的患者的VO2Peak-VO2/kg 和ATVO2/kg 均較高、BMI 和WHR 均較低；該結果與AMI患者PCI術后行心臟康復治療可明顯改善患者運動耐力、體質量指數等方面的研究［26-28］結果相一致。目前，我院CRC 為中、高危AMI 患者設置了院內和居家相結合的康復模式；且相關專家共識［29］指出，由醫院主導的家庭心臟康復能使患者在心臟康復中獲益，可緩解患者因各種原因無法至CRC 就診帶來的弊端。本研究中，選擇于CRC 就診的患者再入院人數為0，而未選擇于CRC 就診的患者再入院率為6.64%，這也證明了院內和居家相結合的康復模式的安全性；未選擇CRC 就診的患者可能選擇自行居家康復，但由于缺少專業評估和專業人員的個性化指導，或存在運動鍛煉不足或過量的風險。

綜上，中、高危AMI 患者于CRC 就診率仍處于較低水平，年齡、宗教信仰、教育背景、心臟血管病變情況和出院前的心臟彩超LVEF是中、高危AMI患者于CRC 就診的影響因素。出院后選擇于CRC 就診的 患 者 在VO2Peak-VO2/kg、AT-VO2/kg、BMI 和WHR 等指標方面均獲得了較明顯的改善，且安全性較高。由于為回顧性分析，受限于可獲得的臨床資料，本研究僅針對患者的一般人口學資料、疾病情況等進行分析，后期我們還將納入患者對心臟康復知識了解情況、追蹤患者生活方式、采用心臟康復障礙量表進行評估等進行影響因素分析；同時，本研究雖在選擇研究對象、進行回顧分析時避開了新冠肺炎疫情暴發時期，但患者于CRC 就診的情況仍可能受到疫情常態化防控的影響，今后或將在疫情完全結束后再行進一步的回顧性分析，以期為心臟康復工作的有效開展提供更全面的參考。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究已通過上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院倫理委員會的審核批準（文件號：KY2021-098-B）。所有實驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》進行。受試對象已經簽署知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， （Approval Letter No. KY2021-098-B）， and all experimental protocols were carried out by followingDeclaration of Helsinki. Consent letters have been signed by the research participants.

作者貢獻/Authors'Contributions

許莉、楊艷、陳菡芬參與了研究設計；許莉、楊艷、姜萌、卜軍參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by XU Li， YANG Yan and CHEN Hanfen.The manuscript was drafted and revised by XU Li， YANG Yan，JIANG Meng and PU Jun.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-02-15

·Accepted：2022-05-15

·Published online：2022-05-28