中度缺血性二尖瓣關閉不全合并左室收縮功能減退的外科治療效果分析

姚皓弋，劉 赟，秦凱捷，周 密，王 哲，陳安清，趙 強，李海清

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟外科，上海 200025

缺血性二尖瓣關閉不全（ischemic mitral regurgitation，IMR）是心肌梗死的常見并發癥之一，在心梗患者并發癥中占比40%左右［1］。IMR 的臨床預后欠佳，與沒有合并IMR 的冠心病患者比較，合并中至重度IMR 患者的遠期心力衰竭發病率和病死率明顯增高［2-5］。IMR 屬于冠心病的繼發性病變，其冠脈病變普遍較嚴重，常合并冠脈多支病變及左心功能障礙，因此血運重建是治療嚴重冠心病最重要的治療策略之一。對于中重度IMR，擬行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的外科患者同期是否接受二尖瓣手術一直是爭論的焦點。而接受復合手術方案，在CABG基礎上應該采取二尖瓣膜置換術（mitral valve replacement，MVR）還是二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP）也未完全達成共識。根據最新的臨床指南及專家共識，重度IMR患者在接受CABG時同期行二尖瓣置換手術獲益更多，但中度IMR 患者，尤其是左室收縮功能減退的患者，是否能從二尖瓣手術中獲益仍值得探討［6-8］。本研究就左室收縮功能減退的中度IMR 患者行外科手術的情況進行分析，比較不同術式的療效及安全性，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2013年5月—2019年5月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟外科接受手術的左室收縮功能減退的慢性冠心病患者的臨床資料。納入標準：①年齡為18～80 周歲。②冠脈造影顯示1 支或1 支以上冠狀動脈有動脈粥樣硬化斑塊且病變狹窄大于50%。③術前行經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查：二尖瓣瓣葉結構正常，且二尖瓣反流程度為中度反流，左室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF） <50%。排除標準：①非缺血性因素引起的二尖瓣關閉不全，如風濕性或退行性瓣膜病變、先天畸形及感染性心內膜炎等因素引起的二尖瓣病變。②同時行除冠狀動脈搭橋、二尖瓣手術之外的心臟手術。③LVEF<35%。④急診手術。⑤再次手術。⑥術中使用主動脈內球囊反搏或體外膜肺輔助。

根據所有患者的手術方式，將患者劃分為非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting， OPCABG） 組（n=12） 及CABG+MVP組（n=19）。

1.2 手術方法

2 組患者均采用靜吸復合麻醉。在全身麻醉滿意后正中切口進胸，根據患者條件取大隱靜脈、橈動脈及乳內動脈備用。

1.2.1 OPCABG組 倒“T”型切開心包，并利用心包懸吊、紗布填塞等方法搬動心臟，暴露目標靶血管并探查。首先完成心臟前壁的血運重建，將乳內動脈吻合至左前降支；然后完成靜脈或橈動脈橋血管在主動脈前壁上的近端吻合口；最后完成剩余靶血管的序貫吻合。術中利用心臟穩定器使局部心肌相對固定，切開冠狀動脈后置入分流管，減少術野出血并保持遠端血供，采用二氧化碳氣霧沖洗裝置進一步改善術野清晰度。

1.2.2 CABG+MVP 組 術前常規置入經食管心動超聲（transesophageal echocardiography，TEE），全量肝素化后，經升主動脈、上下腔靜脈插管，降溫至淺低溫，阻斷升主動脈，心肌保護采用順行灌注+逆灌+橋灌方法，心臟表面覆冰泥。先完成靶血管的遠端吻合口，后經右房、房間隔入路探查二尖瓣，測量評估二尖瓣環大小，行MVP 術。修復完畢后，打水測試，滿意后逐漸復溫，鼓肺排氣，縫合房間隔切口。最后開放升主動脈，縫合右房切口，并完成升主動脈—橋血管的近段吻合口。停機后TEE 評估二尖瓣反流情況。止血滿意后逐層關胸。

1.3 觀察指標及隨訪

1.3.1 基本信息 患者的基線數據、圍術期檢驗/檢查結果及術后隨訪門診檢驗/檢查結果均通過醫院信息管理系統收集獲得，術前及術后外院檢查/檢驗結果均由患者本人或家屬提供。基本信息包括性別、年齡、BMI、術前紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）標準心功能分級、術前房顫、術前腦卒中、腎功能不全、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高脂血癥、外周動脈病變（peripheral arterial disease，PAD；術前血管超聲評估頸部及下肢血管任一部位狹窄>50%）病史和吸煙史。TTE 資料包括左房內徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張末 內 徑 （left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、二尖瓣反流程度、LVEF。

1.3.2 術后觀察指標 根據2014 年美國心臟病學會基金會和美國心臟協會頒布的心血管研究終點事件指南［9］推薦，主要終點事件包括：①術后30 d 死亡。②主要心腦血管不良事件（major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE；包括心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性缺血性卒中）。院內感染的診斷標準參照原衛生部頒布的指南［10］。術后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的診斷標準根據KDIGO 標準［11］，即術后肌酐較基線增加0.3mg/dL或48 h 內術后肌酐增加1.5 倍以上。其他觀察指標還包括因術后出血導致的二次開胸，重癥監護室停留時間（intensive care unit length of stay，ICULOS）及術后住院時間。

1.3.3 隨訪 回顧性收集患者出院至2021 年3 月的隨訪資料，以電話問卷或門診問卷的形式進行，隨訪時間為22～96 個月，中位隨訪時間為48.7 （30.2，66.5）個月。隨訪期間主要觀察的臨床指標包括死亡、再次心梗住院、再次血運重建、再次瓣膜手術，再次心衰住院及NYHA心功能分級。

1.4 統計學方法

采用Excel 2016 軟件錄入數據，采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。符合正態分布的定量資料用x±s表示，采用t檢驗進行分析；不符合正態分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示，采用非參數檢驗。定性資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究共納入中度IMR 患者31 例（男性24 例，女性7 例）；年齡50～75 歲，平均年齡（64.9±6.7）歲；平 均 體 重 指 數（body mass index，BMI） 為（24.3±4.0） kg/m2。

31 例患者中12 例接受了OPCABG 術，19 例接受了CABG + MVP 術，平均LVEF 為42.6%±4.8%。如表1 所示，2 組患者在性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、卒中史、術前NYHA分級、房顫史、腎功能不全史以及患者術前心臟超聲數據（LAD、LVEDD、LVEF）上差異均無統計學意義，具有可比性。

表1 2組患者的一般資料及檢測指標比較Tab 1 Comparison of baseline characteristics and test indicators between 2 groups

2.2 圍術期結果

2 組患者均順利完成手術，結果見表2。CABG+MVP 組的體外循環時間（cardiopulmonary bypass time，CPBT）為131.0（115.0，141.0）min，主動脈阻 斷 時 間（aortic occlusion time，ACCT） 為63.5（52.0，70.3）min。2 組患者冠脈搭橋的橋血管數及遠端吻合口數比較無統計學差異。術后30d，CABG+MVP 組死亡1 例，為肺部感染導致多器官功能衰竭。OPCABG 組無死亡。CABG+MVP 組的ICULOS 高于OPCABG 組患者（P=0.027），而2 組患者術后住院時間無統計學差異。2 組患者在主要心腦血管不良事件、AKI、院內感染以及二次開胸等并發癥比較無統計學差異。

術后復查TTE 結果見表2。CABG+MVP 組的二尖瓣反流情況改善明顯，僅有4 例患者出現微量反流（21.1%），OPCABG 組有1 例（8.3%） 中度反流、2 例（16.7%）輕度反流及7 例（58.3%）微量反流。2 組患者術后二尖瓣反流程度具有統計學差異（P=0.000）。2 組患者在LAD、LVEDD 及LVEF 均無統計學差異。

表2 2組患者圍術期臨床資料及指標比較Tab2 Comparison of perioperative clinical data and test indicators between 2 groups

2.3 隨訪結果

隨訪結果見表3。隨訪時間為48.7（30.2，66.5）個月，失訪2 人，死亡2 人（1 人死于肺惡性腫瘤，1 人死于肺部感染導致的多器官功能衰竭）。2 組各失訪1 人，死亡患者均在MVP 組。隨訪過程中未出現再次心梗住院、再次血運重建或再次瓣膜手術患者，MVP 組有1 例再次心衰住院患者。2 組患者均恢復NYHA Ⅰ級或Ⅱ級水平。TTE 結果顯示2 組患者LAD、LVEDD、LVEF 及二尖瓣反流程度無統計學差異。

表3 2組患者術后隨訪結果比較Tab 3 Comparison of follow-up data between 2 groups

3 討論

IMR的病理改變往往不合并二尖瓣瓣葉病變，常繼發于心肌缺血導致的左心室擴大或左室壁節段活動異常，可見于急、慢性心肌缺血患者，可引發或加重心力衰竭的癥狀。既往研究認為，在急性IMR 中，最為常見的是由于急性心肌缺血而引起乳頭肌功能障礙或斷裂導致二尖瓣關閉不全，不合并瓣葉脫垂［12］。而慢性IMR 主要是由于長期心肌缺血引起左心室重構，左心室擴大，左室后壁以及室壁瘤運動失調導致乳頭肌移位，乳頭肌變性延長、功能異常甚至斷裂，以及二尖瓣環變形擴大等造成瓣葉對合不良［13］。因而正確認識IMR 復雜的病理生理機制，選擇適當的診療策略，可獲得滿意的臨床療效。

既往研究認為，IMR患者與心梗后無二尖瓣反流的患者相比，僅僅是輕度反流也是預后不良的標志，發生充血性失代償心力衰竭的風險明顯升高［1，14］。因而根據2021 年歐洲心臟病學瓣膜管理指南推薦，對于合并左室收縮障礙的慢性IMR 患者最重要的是藥物治療，建議使用β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑［15-16］；而對于EF 降低的心力衰竭患者，推薦使用沙庫巴曲纈沙坦鈉［7，17］。藥物治療效果不佳的患者應用心臟再同步化治療，也可以顯著改善心室功能，從而緩解IMR 程度，降低心衰事件的再住院率，提供遠期生存率［18-19］。

外科手術是治療冠心病合并IMR 的有效手段之一。目前主流的觀點傾向于輕度IMR 患者接受單純CABG治療，可以不行手術干預二尖瓣，在冠狀動脈再血管化以后隨著心室運動及結構的改善，二尖瓣反流的情況大多會改善甚至消失；重度IMR 患者在進行CABG 的同時接受二尖瓣手術遠期預后更佳［8］。而中度IMR 患者的手術策略尚無明確定論，進行CABG的同時，是否同期進行二尖瓣的干預一直存在較大爭議。早期的回顧性研究納入單純行CABG的中度IMR 患者，術后仍有40%的患者殘余中度及以上程度的二尖瓣反流，因此認為單純CABG對二尖瓣反流程度的療效較差，可能是CABG術后并未充分逆轉心室重構［20］。因此，多個臨床中心開展了一系列針對中度IMR 的隨機對照試驗，但依然未能達成共識。FATTOUCH等［21］納入102例患者，其中48例患者同期行CABG+MVP 術，結果2 組的5 年生存率并無明顯差異，但CABG+MVP患者NYHA 分級、左室舒張末內徑、左房內徑等指標優于CABG 組的患者。CHAN 等［22］發 布RIME 試 驗 結 果，隨 訪1 年 后，CABG+MVP 組患者在高峰氧耗值、左室舒張末容積指數、二尖瓣反流量及血漿腦利鈉肽水平優于單純CABG的患者，而在輸血率、插管時間及住院時間都劣于CABG 組，2 組的院內死亡率及1 年死亡率沒有顯著差異。然而BOUCHARD 等［23］納入31 例中度IMR 患者進行隨機對照試驗，1 年隨訪結果提示CABG 組和CABG+MVP 組左室舒張末內徑、殘余二尖瓣反流及相關臨床結局無統計學差異。臨床試驗顯示，術后2 年，CABG 組與CABG+MVP 組相比，死亡率無顯著差異；而CABG+MVP 可以使二尖瓣關閉不全得到長期的改善，但并不能改善左心室收縮末期容積指數，同時也延長了術后住院時間，增加了神經系統事件和室上性心律失常的風險［24］。總體而言，同期MVP 術可以有效改善二尖瓣反流程度，對于近中期的生存無顯著影響，但在增加手術難度及體外循環時間的同時，也會延長住院時間。

本研究納入單中心LVEF 下降的中度IMR 患者，對比了OPCABG 和CABG+MVP2 種不同術式的療效。OPCABG 在不影響完全再血管化的前提下，避免了體外循環可能引起的再灌注損傷、炎癥介質釋放，以及低灌注狀況引起的肝、腎、肺功能損傷等，更有利于LVEF 低下的患者的恢復。本研究的結果也與既往文獻報道相似，2 組患者在術后及隨訪的死亡率差異無統計學意義；而相比于OPCABG 組，CABG+MVP 組術后的二尖瓣反流程度顯著改善，心臟結構與功能（LVEDD、LAD及LVEF）差異無統計學意義，但術后ICU停留時間顯著延長。而中期隨訪中發現CABG+MVP 組的二尖瓣反流程度也有復發的跡象，相較于OPCABG 組差異無統計學意義。因此我們認為在技術成熟的中心，OPCABG 對LVEF 下降的中度IMR 患者療效確切，減少了ICU 治療時間，有利于患者早期下床，快速康復。

本研究為單中心回顧性研究，因而樣本量過小。今后我們將與其他心臟中心合作，進一步擴大樣本量，力求減小統計偏倚，同時繼續隨訪，以明確遠期預后。在獲得更多的研究數據后，將進一步開展隨機對照研究，為治療策略提供更有效的臨床證據。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

作者聲明不存在利益沖突。

The authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻/Authors'Contributions

姚皓弋、周密、王哲、陳安清、李海清參與了研究設計；姚皓弋、劉赟、秦凱捷、趙強、李海清參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by YAO Haoyi， ZHOU Mi， WANG Zhe，CHEN Anqing and LI Haiqing. The manuscript was drafted and revised by YAO Haoyi， LIU Yun， QIN Kaijie， ZHAO Qiang and LI Haiqing. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-11-29

·Accepted：2022-04-28

·Published online：2022-05-28