超聲引導下臂叢復合肋間臂神經(jīng)阻滯在肱骨遠端骨折手術中的鎮(zhèn)痛效果觀察

陳默曦，許 濤，高曉云，汪文英，陳勇柱

上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233

肱骨遠端骨折占成人全身骨折的2%～6%，占成人肘部骨折的30%［1］。A1型（關節(jié)外骨折）和C1型骨折（完全關節(jié)內骨折、關節(jié)和干骺端簡單骨折）時，常采用側臥位和俯臥位并經(jīng)肘關節(jié)后正中切口進行手術；這樣可以充分暴露肘關節(jié)內所有結構，避開主要的皮神經(jīng)分支，單個切口即可評估肘關節(jié)的全部情況，且術后瘢痕相對不明顯［2］。如患者基礎疾病較多或復合肋骨骨折、腦外傷等，會為了減少術后并發(fā)癥而選擇單純神經(jīng)阻滯的麻醉方式。以往臨床實踐中，均認為將肘部區(qū)域阻滯完善即可滿足手術需要，故常規(guī)行肌間溝復合腋路的臂叢阻滯，但有時患者會有不適主訴。此時靜脈給予鎮(zhèn)痛藥大多能緩解疼痛，少有在術中轉全身麻醉的事件發(fā)生。

肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）支配腋窩和上臂內后側皮膚的感覺，但目前對其支配區(qū)域尚無明確結論。據(jù)推測，ICBN 阻滯不全或與上述的患者不適相關。由于其來源主要為第2胸椎（T2），任何形式的臂叢阻滯均不能阻滯ICBN。在肱骨遠端手術中，有時麻醉醫(yī)師會選擇臂叢聯(lián)合ICBN 阻滯的方式，但由于理論上的手術切口并不經(jīng)過ICBN 阻滯的區(qū)域，因此ICBN 阻滯并非此類手術的常規(guī)操作。為了探討此類患者術中不適的原因，現(xiàn)將臂叢聯(lián)合和不聯(lián)合ICBN阻滯這2種方式的臨床效果作如下報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年2 月-2021 年3 月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院因肱骨遠端骨折行擇期切開復位內固定術的149例患者。

納入標準：①年齡18～75 歲。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。③手術入路為后入路。④術中體位為側臥位或俯臥位。⑤手術時間小于200 min。⑥出血量<500 mL。所有患者均在受傷后72 h 內完成術前檢查并行擇期手術。

排除標準：①所有實施單純全身麻醉或神經(jīng)阻滯復合全身麻醉的患者。②電子病歷系統(tǒng)中資料不完整者。③6個月內曾患急性心梗、腦血管意外、嚴重創(chuàng)傷或重大手術后患者。④合并其他部位手術患者，臨床及亞臨床神經(jīng)損傷者，合并惡性腫瘤史、放療史、病理性骨折患者。

按照麻醉方式分組：①單純臂叢神經(jīng)阻滯（brachial plexus block）組（BP 組）107 例。②臂叢聯(lián)合ICBN 阻滯42 例（ICB 組）。ICB 組根據(jù)ICBN 阻滯方式又分為2 個亞組：①胸小肌下組17 例（ICB1組）。②腋區(qū)組25例（ICB2組）。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 患者入室后，予以心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度監(jiān)護，吸氧2 L/min，開放健側上肢或下肢外周靜脈并置管，按需給予藥物鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜方式為咪達唑侖2 mg靜脈注射（靜注）。

1.2.2 超聲引導下臂叢阻滯 患者取側臥位，穿刺區(qū)域消毒，高頻線陣探頭引導下在前中斜角肌之間的肌間溝內注射0.3%～0.5%羅哌卡因10～20 mL（鹽酸羅哌卡因注射液，100 mg/mL，阿斯利康，瑞典）。隨后患者取平臥位，手臂外展90°，肘部屈曲，將高頻探頭放置于胸大肌于肱骨的止點水平，與肱骨垂直，采用三點法圍繞腋動脈注射0.3%～0.5%羅哌卡因10～15 mL。

1.2.3 超聲引導下ICBN 阻滯 胸小肌下入路時，患者平臥位，頭略偏向健側，將探頭放置于鎖骨中線，與鎖骨垂直，在第2、3 肋間于胸小肌和前鋸肌之間注射0.3%～0.5%羅哌卡因5～10 mL。腋區(qū)入路時，患者平臥位，患側上肢外展，將探頭橫放于腋窩頂部，在胸大肌和背闊肌邊緣連線之間的脂肪層中尋找ICBN，注射0.3%～0.5%羅哌卡因5～10 mL。注射的羅哌卡因總量不超過3 mg/kg為宜。

1.2.4 術畢處理 手術結束后，若患者有疼痛主訴，則靜脈給予氟比洛芬酯50 mg，隨后送麻醉后恢復室（post anesthesia care unit，PACU）觀察生命體征，滿足出PACU標準后轉病房。

1.3 評價指標

1.3.1 術中評價指標 舒芬太尼使用量，即根據(jù)麻醉單記載的在術中分次按需給予舒芬太尼的總量。

1.3.2 術畢評價指標 疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），0 分代表無痛，10 分代表劇痛；追加非阿片類鎮(zhèn)痛藥（氟比洛芬酯）的需求率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用n（%）表示，使用非參數(shù)檢驗進行比較。符合正態(tài)分布的定量資料采用±s表示，使用獨立樣本的t檢驗進行比較。非正態(tài)分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示，使用非參數(shù)檢驗進行比較。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

BP 組與ICB 組比較，以及2 個ICB 亞組之間相比，患者人口學特點［年齡、性別、ASA 構成、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）］，手術相關信息（手術時間、出血量）的差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表1、表2）。

表1 BP組和ICB組患者一般資料比較Tab 1 General characteristics of patients between the BP group and ICB group

表2 ICB1組和ICB2組患者一般資料比較Tab 2 General characteristics of patients in the ICB1 group and ICB2 group

2.2 BP組與ICB組鎮(zhèn)痛效果比較

BP組與ICB組鎮(zhèn)痛效果比較結果如表3所示。術中舒芬太尼使用量BP 組明顯高于ICB 組，差異有統(tǒng)計學意義。術畢VAS 評分BP 組患者0 分為11 例（10.3%）， 1 分 為34 例（31.8%）， 2 分 為40 例（37.4%），3分為20例（18.7%），4分為2例（1.9%）。ICB 組 患 者0 分 為9 例（21.4%），1 分 為22 例（52.4%），2分為10例（23.8%），3分為1例（2.4%），4 分為0 例（0）。BP 組的VAS 評分顯著高于ICB 組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。BP 組患者接受術中鎮(zhèn)靜治療的比率高于ICB 組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.012）。其他鎮(zhèn)痛藥物需求率方面，BP 組的需求率為24.3%，ICB 組的需求率為7.1%，其差異有統(tǒng)計學意義（P=0.018）。

表3 BP組與ICB組之間鎮(zhèn)痛效果比較Tab 3 Comparison of analgesic effects between the BP group and ICB group

2.3 ICB亞組間鎮(zhèn)痛效果比較

ICB1 組與ICB2 組鎮(zhèn)痛效果比較如表4 所示。2 組術中舒芬太尼使用量的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。ICB1 組 患 者 術 畢VAS 評 分 中，0 分 為6 例（35.3%），1分為7例（41.2%），2分為3例（17.6%），3 分為1 例（5.9%），4 分為0 例（0）。ICB2 組患者術畢VAS 評分中，0 分為3 例（12.0%），1 分為15 例（60.0%），2分為7例（28.0%），3分為0例（0），4分為0例（0）。2組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。ICB1組和ICB2 組之間鎮(zhèn)靜治療率的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其他鎮(zhèn)痛藥物需求率：ICB1 組的需求率為0，ICB2 組的需求率為12%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 ICB1組與ICB2組鎮(zhèn)痛效果比較Tab 4 Comparison of analgesic effects between the ICB1 group and ICB2 group

3 討論

ICBN 多來源于第2 肋間神經(jīng)外側支，也有報道來源于第1 肋間神經(jīng)、第3 肋間神經(jīng)甚至第4 肋間神經(jīng)［3］。ICBN 由肋角處從肋間神經(jīng)分出，走行于肋間內肌和肋間最內肌之間，在腋前線附近穿透肋間肌和前鋸肌至胸小肌深面，在前鋸肌和胸小肌之間向外延伸，由胸小肌外緣進入腋窩，在背闊肌和胸大肌之間的脂肪墊中穿過腋窩，由背闊肌的外緣進入上臂，支配腋窩和上臂內后側皮膚的感覺［4］。在后入路的肱骨遠端骨折切開復位內固定手術中，有時只行單純的臂叢阻滯會引起非全身麻醉患者術中的疼痛和不適。其原因可能為：切口較長，向近端延伸至肱骨中上段；暴露手術部位引起過度牽拉；上臂近端使用止血帶時間較長。另外，41.3%的ICBN 與臂叢的內側束或臂內側皮神經(jīng)有交通［3］，故理論上為臂叢支配區(qū)域，也有部分ICBN 參與共同支配。而由于切口經(jīng)后入路常要求側臥位或俯臥位，對于胸部復合傷或存在心腦血管疾病的老年人而言，全身麻醉將會增加術中及術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床經(jīng)驗表明，若行臂叢阻滯聯(lián)合ICBN 阻滯，也許能更好地阻滯整個肱骨中下段及肘部區(qū)域，從而在單純神經(jīng)阻滯下完成手術。

本研究回顧了上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院手術采用后入路的肱骨遠端骨折患者，排除復合全身麻醉的病例，共入組單純神經(jīng)阻滯病例149 例。統(tǒng)計分析顯示，單純臂叢阻滯組患者接受術中鎮(zhèn)靜的概率大于臂叢復合ICBN 阻滯組患者；臂叢復合ICBN 阻滯可以在臂叢阻滯的基礎上進一步減少術中舒芬太尼的用量，并減輕患者出手術室時的疼痛程度，而在胸小肌下組和腋區(qū)組ICBN 阻滯之間并無顯著差異。

以往對ICBN阻滯的研究往往在乳腺相關手術中。除此之外，ICBN 聯(lián)合臂叢阻滯，能減輕上肢手術的疼痛（如動靜脈瘺手術）和減輕上肢止血帶疼痛［5-6］。在臨床上，可以用于腋窩手術（如腋窩腫塊切除術等）的麻醉和鎮(zhèn)痛，也可以用于上臂內后側區(qū)手術的麻醉和鎮(zhèn)痛［4］。有病例［7］報道，病態(tài)肥胖患者肱骨近端骨折時，臂叢聯(lián)合ICBN 阻滯避免了全身麻醉的實施。但尚無應用于肱骨中遠端骨折手術的報道。

傳統(tǒng)的ICBN 阻滯是在上臂根部進行局部麻醉（局麻）藥物皮下環(huán)形注射。近年來也有許多文獻介紹超聲引導下ICBN 阻滯的方法。其中頗具代表性的有腋區(qū)ICBN 阻滯方法和胸小肌下ICBN 阻滯方法。許多文獻描述過超聲引導下的腋區(qū)ICBN 阻滯：THALLAJ 等［8］認為在胸大肌和背闊肌邊緣連線之間，腋靜脈的后上方的脂肪層中能尋找到肋間臂神經(jīng)，給予1 mL 2% 利多卡因即能成功阻滯。MAGAZZENI 等［9］在腋鞘和背闊肌之間的皮下組織內尋找ICBN，若能辨認ICBN 則注射1～2 mL 甲哌卡因；若不能辨認ICBN，則于臂叢筋膜外、背闊肌表面注射5 mL 甲哌卡因，即能成功阻滯ICBN。VARELA 等［10］認為沿著背闊肌表面，將局麻藥（5 mL）注射在臂筋膜上方即可完善阻滯ICBN。臨床實踐中，用超聲探頭由腋窩往上臂持續(xù)尋找，基本均能找到ICBN 聲像，呈圓形或卵圓形高回聲。胸小肌下ICBN 阻滯的方法為：將探頭放置于鎖骨中線，與鎖骨垂直，尋找第2～3 肋間隙，分辨出胸大肌、胸小肌、前鋸肌、胸膜等聲像，將局麻藥注射在胸小肌和前鋸肌之間的肌肉間隙內［11］。也有文獻［12］認為，針頭抵住第2 肋表面注射10 mL 局麻藥，能安全有效地阻滯腋區(qū)ICBN 神經(jīng)。各種文獻對局麻藥用量的描述差異巨大。在本臨床中心，各種ICBN 阻滯方法所用的羅哌卡因用量為0.3%～0.5%5～10 mL，所有局麻藥總量控制在3 mg/kg以內。

本研究的主要缺陷是：①回顧性研究，未做隨機對照。②由于電子病歷系統(tǒng)的限制，只能提供術畢時的疼痛評分，無法評估術后12～24 h 內的鎮(zhèn)痛效果。③由于此類手術的手術切口在肘后方，為臂叢神經(jīng)支配區(qū)域，ICBN 阻滯并非此類手術麻醉的常規(guī)操作，臂叢聯(lián)合ICBN 阻滯的病例相對較少。還有大量病例為全身麻醉復合神經(jīng)阻滯，但是全身麻醉掩蓋了術中和術后切口周圍的疼痛不適，故排除在此研究之外。雖然2 種ICBN 阻滯方法在術中舒芬太尼使用量及鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，提示均能達到后入路的肱骨遠端骨折手術所需要的鎮(zhèn)痛要求，但由于ICBN 變異較大，其起效時間、阻滯范圍、鎮(zhèn)痛時長以及術后鎮(zhèn)痛效果是否有差別還需要隨機對照試驗來證實。

綜上所述，后入路肱骨遠端骨折手術中，在完善阻滯臂叢的基礎上，聯(lián)合阻滯ICBN 可以減少術中舒芬太尼使用量，在術后早期鎮(zhèn)痛效果更佳，減少其他非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛需求。2 種不同的ICBN 阻滯方式對此類手術的效果相似，可根據(jù)操作者超聲掌握程度進行合理選擇。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有臨床試驗均已通過上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會的審核批準［審批編號（2021-041）］。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

All clinical trials in this study were reviewed and approved by Shanghai Sixth People's Hospital，（Approval Letter NO.2021-041，dated 02/25/2021）. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻/Authors'Contributions

陳默曦、陳勇柱參與了臨床試驗設計；高曉云、汪文英參與了數(shù)據(jù)收集和整理；陳默曦、許濤參與了論文的寫作與修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by CHEN Moxi and CHEN Yongzhu. The data collection and collation were done by GAO Xiaoyun and WANG Wenying.The manuscript was drafted and revised by CHEN Moxi and XU Tao. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-12-22

·Accepted：2022-05-18

·Published online：2022-05-28