右美托咪定聯合0.2%羅哌卡因髖關節囊周圍神經阻滯用于髖部骨折麻醉前體位擺放時的效果

何東華，周細明，黃武江，楊敏，梁家彬，郭柳嬋

佛山市南海區第七人民醫院，廣東 佛山 528247

0 引言

髖部骨折是老年下肢骨折常見類型，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頭骨折等，最常見為股骨頸或股骨粗隆間骨折，一般需要盡早手術治療。髖部骨折一般采取椎管內麻醉為主，進行椎管內麻醉時患者需要采取側臥位，老年患者由于脊柱增生及韌帶鈣化，穿刺間隙變窄，穿刺難度明顯增加，加之擺放體位時患者疼痛，可能導致體位擺放不佳，增加穿刺難度，導致穿刺失敗[1-3]。多項研究表明，在擺放體位前采用鎮痛藥物進行靜脈注射能明顯降低患者疼痛，但鎮痛藥物同時有鎮靜作用，由于老年患者生理功能減退，可能出現鎮靜過度或呼吸抑制，增加麻醉風險。近年來隨著髂筋膜平面阻滯和髖關節囊周圍神經阻滯被廣泛應用于髖部骨折術后鎮痛[4-5]，有研究表明在擺放體位前實施髖關節囊周圍神經阻滯能明顯降低擺放體位時疼痛，但仍有部分患者出現疼痛[6-7]。右美托咪定是強效鎮靜鎮痛藥物，產生鎮痛作用同時不抑制呼吸，且產生類似自然睡眠的鎮靜作用[8]。本研究探討右美托咪定聯合0.2%羅哌卡因髖關節囊周圍神經阻滯用于髖部骨折麻醉前體位擺放時的效果，為臨床選擇提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，與入組患者家屬均簽署知情同意書。選擇2019年10月-2021年10月在佛山市南海區第七人民醫院行單側髖部骨折手術患者60例。隨機分為A組和B組，每組30例。

入組標準：性別不限，年齡65～85歲，體質量指數18～24kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：顯著的神經系統疾病，如腦出血、腦梗死；顯著的呼吸系統疾病，如呼吸衰竭、肺心?。伙@著的循環系統疾病，如心力衰竭、嚴重心臟瓣膜病、椎管內麻醉禁忌證、髖關節囊周圍神經阻滯禁忌證、凝血功能異常；術前出現精神病或認知功能障礙、慢性疼痛病史，長時間服用鎮痛藥物。退出研究標準：髖關節囊周圍神經阻滯或腰硬聯合麻醉失敗；術中出血嚴重不良事件。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前禁飲禁食，不使用麻醉前用藥。進入手術室后監測生命體征，開放靜脈通道。兩組患者均采用腰硬聯合麻醉，術畢行靜脈自控鎮痛。A組患者在實施腰硬聯合麻醉前進行超聲引導髖關節囊周圍神經阻滯，在神經阻滯后靜脈泵注右美托咪定0.2μg/kg，泵注時間不少于10min。B組患者僅靜脈泵注等劑量右美托咪定，不進行神經阻滯。

超聲引導髖關節囊周圍神經阻滯：A組患者神經阻滯均由同一位經驗豐富醫生完成，患者取平臥位，充分暴露腹股溝區，使用便攜式超聲儀及配套低頻凸陣探頭，超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶處，超聲探頭水平向尾側移動至超聲圖像上出現股骨頭時稍微向頭側移動直至股骨頭消失，此時超聲圖像上出現一條不完全連續高回聲骨性亮線，兩個骨性隆起分別為髂前下棘和髂恥隆起，同時在超聲圖像上還可見恥骨表面的髂腰肌肌腱，采用平內面穿刺技術穿刺針尖到達髂腰肌肌腱下方、恥骨表面，回抽無血無氣體后注射生理鹽水2mL再次確認針尖位置準確，隨后注射0.2%羅哌卡因20mL，可見藥物在恥骨和髂腰肌肌腱之間擴散，10min后評估疼痛VAS評分，20min進行擺放側臥位進行腰硬聯合麻醉，同時評估擺放體位疼痛VAS評分。

兩組患者擺放側臥位后行腰硬聯合麻醉，依據腰硬聯合麻醉操作常規，穿刺間隙為L3～4間隙，回抽腦脊液順暢后注射0.5%羅哌卡因1.5mL，隨后置入硬膜外導管，留置深度4cm。術畢行靜脈自控鎮痛，配方如下：舒芬太尼100μg+托烷司瓊4mg+生理鹽水稀釋至100mL，持續劑量2mL/h，自控量2mL，鎖定時間30min。

1.3 主要觀察指標

記錄兩組患者入室時、擺放體位時、體位擺放后即刻疼痛VAS評分；記錄麻醉醫生對兩組患者體位擺放情況滿意度（1分為非常不滿意，5分為非常滿意）；記錄兩組患者首次按壓鎮痛泵時間、鎮痛泵按壓次數；記錄兩組患者麻醉鎮痛不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等。

1.4 統計學處理

采用SPSS統計學軟件進行處理，正態分布計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、ASA分級、體質量指數、手術時間、出血量、輸液量比較均無明顯差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時間點疼痛VAS評分和體位擺放情況滿意度比較

A組患者擺放體位時、體位擺放后即刻疼痛VAS評分明顯低于B組（P＜0.05），兩組患者入室時疼痛VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；A 組患者體位擺放情況滿意度明顯高于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點疼痛VAS 評分和體位擺放情況滿意度比較

2.3 兩組患者首次按壓鎮痛泵時間、鎮痛泵按壓次數比較

A組患者首次按壓鎮痛泵時間明顯高于B組（P＜0.05），A組患者鎮痛泵按壓次數明顯低于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者首次按壓鎮痛泵時間、鎮痛泵按壓次數比較

2.4 兩組患者麻醉鎮痛不良反應發生情況比較

兩組患者均未發生惡心嘔吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等麻醉鎮痛不良反應。

3 討論

老年髖部骨折是骨科常見病，需要盡早手術治療，無禁忌證一般采取椎管內麻醉。相對全身麻醉，椎管內麻醉對血流動力學和呼吸功能影響更小，且不明顯增加圍術期肺部感染等并發癥。老年患者由于生理功能退行性改變，加之合并多種內科疾病，在擺放椎管內麻醉體位時的劇烈疼痛可導致血流動力學波動，增加圍術期心腦血管并發癥風險[9-10]。多項研究表明[11-12]在擺放體位前使用鎮痛藥物預處理能明顯降低擺放即刻疼痛，在以往多采取阿片類藥物如舒芬太尼、芬太尼等，雖能明顯提供良好鎮痛，提高體位擺放良好度，但阿片類藥物能導致呼吸抑制、鎮靜過度、惡心嘔吐等，增加不必要風險，降低麻醉期間安全性。隨著神經阻滯技術廣泛推廣和新藥使用，超聲引導下肢神經阻滯和安全性更高的阿片受體激動拮抗劑如納布啡、高選擇性腎上腺素受體激動劑如右美托咪定被應用于骨折患者椎管內麻醉時體位擺放[13-14]。

髖關節囊周圍神經阻滯已被應用于髖部骨折術后鎮痛和椎管內體位擺放鎮痛，但由于髖關節囊神經分布的個體差異，仍有部分患者在擺放體位時出現劇烈疼痛，因此本研究A組患者接受髖關節囊周圍神經阻滯聯合右美托咪定靜脈泵注，B組患者僅接受右美托咪定靜脈泵注。

本研究中，A組患者在神經阻滯后，提供良好髖部鎮痛，擺放體位時和擺放體位后即刻疼痛VAS評分明顯較B組降低。由于實施良好鎮痛后，體位擺放更佳，麻醉醫生對A組患者體位滿意度評分更高，標準側臥位能夠增加椎管內阻滯穿刺成功率，避免患者變更麻醉方式，降低患者圍術期風險。右美托咪定是高選擇性腎上腺受體激動劑，具有完善鎮靜鎮痛作用，它產生類似自然睡眠的鎮靜作用，能夠喚醒且不發生呼吸抑制作用，是輔助椎管內麻醉擺放體位的首選藥物，有效性和安全性均較高。本研究中神經阻滯還為患者提供良好術后鎮痛作用，減少A組患者術后按壓鎮痛次數，延長首次按壓鎮痛泵時間，由于神經阻滯僅提供深部組織鎮痛，因此還需要輔助靜脈鎮痛才能給髖部骨折手術患者提供完善鎮痛。

由于研究條件局限，未對兩組患者術后疼痛情況進行全面評估，樣本量較少，僅設置右美托咪定聯合神經阻滯與右美托咪定預處理進行比較均為本研究不足之處，后續還需要大樣本研究證實右美托咪定聯合羅哌卡因髖關節囊周圍神經阻滯效果，后續還計劃研究髂筋膜阻滯與髖關節囊周圍神經阻滯效果差異，為臨床多模式鎮痛提供依據。

綜上所述，右美托咪定聯合0.2%羅哌卡因髖關節囊周圍神經阻滯用于老年髖部骨折患者，能降低腰硬聯合麻醉擺放體位時的疼痛，減少術后鎮痛藥物應用，有一定安全性和有效性。