上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引椎間孔鏡對(duì)腰椎間盤突出癥患者的影響

李俊鑫

康美醫(yī)院 外四科，廣東 普寧 515300

0 引言

目前，對(duì)于腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)方式為經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，需要予以工作通道的建立以及鏡下操作完成[1]。脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔技術(shù)，在上關(guān)節(jié)突成形、穿刺過(guò)程中在椎管內(nèi)直接置入鏡頭，暴露射線較多，需要多次透視，視野臨近的軟組織模糊不清，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，缺失空間方位感。上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引技術(shù)是近年來(lái)新型的腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式，其手術(shù)步驟包括體表標(biāo)記、穿刺靶區(qū)、環(huán)鋸安全技術(shù)、鏡下截骨面導(dǎo)引技術(shù)，是將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)予以7.5mm一次性截骨，椎間孔成形擴(kuò)大，同時(shí)導(dǎo)引標(biāo)記上關(guān)節(jié)突腹側(cè)截骨面，有助于明確監(jiān)測(cè)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)[2]。本研究選擇觀察腰椎間盤突出癥患者予以上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引椎間孔鏡療法的臨床效果分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月-2021年9月收治的56例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)雙盲法分組，分為研究A組（n=29）、研究B組（n=27）。研究A組年齡21～75歲，平均（52.3±2.3）歲；其中男15例，女14例；病程2～8年，平均（3.6±0.6）年；腰椎間盤突出類型：游離型8例，側(cè)方型7例，中央型14例。研究B組年齡21～75歲，平均（52.4±2.4）歲；其中男15例，女12例；病程2～8年，平均病程（3.5±0.7）年；腰椎間盤突出類型：游離型8例，側(cè)方型7例，中央型12例。兩組的平均年齡、性別、腰突癥類型、平均病程等臨床資料大體一致（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織制定的腰突癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)臨床腰部核磁共振、CT、臨床特征明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥；臨床1～2個(gè)月保守療法后臨床效果較差者。全部研究對(duì)象均簽署知情同意，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨髓炎、血液系統(tǒng)病變、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、惡性腫瘤、急性傳染性病變、妊娠期、哺乳期女性、認(rèn)知功能障礙、精神疾患、伴有脊柱失穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄需要予以脊柱融合者。

1.2 方法

研究B組予以后路椎間盤鏡或側(cè)路椎間孔鏡術(shù)療法，后路椎間盤鏡療法：取俯臥位，聯(lián)合麻醉，應(yīng)用2.2mm的克氏針1枚予以標(biāo)記定位，在脊柱中線旁開1cm處切開1.5cm，定位針插入切口，予以X線機(jī)監(jiān)測(cè)，定位上一個(gè)病變部位椎板下緣，插入工作通道，逐級(jí)取出擴(kuò)張的導(dǎo)管，內(nèi)窺鏡插入通道內(nèi)，對(duì)手術(shù)范圍予以監(jiān)測(cè)，上椎板下緣分離，將黃韌帶予以髓核鉗及椎板咬骨鉗除去，將神經(jīng)根、硬膜囊予以剝離子或神經(jīng)拉鉤分離，向?qū)?cè)牽拉，將髓核突出者予以精細(xì)髓核鉗除去，對(duì)神經(jīng)根減壓充分，切口予以1～2針縫合，切口予以小敷料蓋包；側(cè)路椎間孔鏡法：病人體位為仰臥位，進(jìn)針方向根據(jù)椎間盤部位、椎間孔大小、體型選擇，一般12cm旁開處，局麻選擇20mL+1%利多卡因完成，麻醉浸潤(rùn)至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊；18G穿刺針經(jīng)局麻進(jìn)針點(diǎn)穿刺至椎間盤，將18G針芯拔除，予以22G針置入，予以亞甲藍(lán)注射液1mL注射至椎間盤染色椎間盤髓核；順穿刺針刺入導(dǎo)絲，根據(jù)直徑大小置入導(dǎo)桿，取出脫出、游離、突出的髓核，監(jiān)測(cè)有無(wú)髓核游離組織，予以雙極射頻消融技術(shù)對(duì)纖維環(huán)缺口予以封閉修復(fù)。術(shù)后予以3～5d抗感染。

研究A組予以SapON技術(shù)：體表標(biāo)記，病人的體位為俯臥位，對(duì)責(zé)任椎間隙予以定位透視監(jiān)測(cè)；穿刺靶區(qū)：靶區(qū)為責(zé)任椎間盤下位椎體的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面，在棘突和椎弓根投影之間進(jìn)針，上下范圍位于椎弓根上緣至上關(guān)節(jié)突尖部，側(cè)位定位在椎間隙后緣；導(dǎo)棒置入，予以適宜調(diào)節(jié)，導(dǎo)棒的移動(dòng)遠(yuǎn)近與穿刺針向遠(yuǎn)端、近端相反；若椎管內(nèi)進(jìn)入穿刺針過(guò)長(zhǎng)則導(dǎo)棒適當(dāng)抬起；保證椎管內(nèi)進(jìn)入導(dǎo)棒的延長(zhǎng)線；環(huán)鋸安全技術(shù)：將工作套管（8.8mm直徑）順導(dǎo)棒置入，導(dǎo)棒撤離，環(huán)鋸置入（7.5mm直徑），將上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)切割，予以一次性椎間孔成形，椎弓根內(nèi)緣和環(huán)鋸之間予以監(jiān)測(cè)透視，環(huán)鋸撤除，導(dǎo)棒置入，工作套管（直徑8.8mm）撤除，將工作套管（7.5mm直徑）順導(dǎo)棒置入，監(jiān)測(cè)處于較佳部位，導(dǎo)棒退出，將內(nèi)鏡系統(tǒng)予以安裝；鏡下截骨面導(dǎo)引技術(shù)：在椎間孔內(nèi)扣置入內(nèi)鏡，鏡下12點(diǎn)方位第一視野監(jiān)測(cè)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)截骨面，滲血輕微；根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)其他結(jié)構(gòu)，探查椎管內(nèi)，將髓核突出部分予以摘除，黃韌帶肥厚增生處予以咬除，纖維環(huán)射頻成形，松解壓迫后回落神經(jīng)根，血液循環(huán)較佳，搏動(dòng)自主，手術(shù)完成。術(shù)后制動(dòng)臥床，12h內(nèi)予以抗菌藥物應(yīng)用避免感染。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組的手術(shù)時(shí)間、鏡下操作時(shí)間、建立通道時(shí)間、透視次數(shù)等指標(biāo)變化；分析兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月的腰部、腿部視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）、腰部Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等指標(biāo)變化；分析兩組感染、神經(jīng)受損、硬膜撕裂傷等不良情況。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

腰痛ODI指數(shù)評(píng)分：包括旅行、社會(huì)生活、性生活、睡眠、站立、行走、提舉重物、個(gè)人生活、腰腿痛程度，共10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，總分50分，分值越高說(shuō)明病情越重[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)傳輸至SPSS 21.0軟件系統(tǒng)處理分析，計(jì)量資料為t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料為χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析

與研究B組相比，研究A組的手術(shù)時(shí)間、鏡下操作時(shí)間、建立通道時(shí)間、透視次數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析( )

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析( )

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS評(píng)分、ODI障礙指數(shù)評(píng)分分析

兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月腰部、腿部視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）、腰部Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）均有下降，但研究A組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月腰部、腿部VAS、ODI指數(shù)評(píng)分均低于研究B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS 評(píng)分、ODI 障礙指數(shù)評(píng)分分析( )

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS 評(píng)分、ODI 障礙指數(shù)評(píng)分分析( )

2.3 兩組不良情況分析

研究A組、研究B組均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)受損、硬膜撕裂傷等不良情況。

3 討論

本研究觀察腰突癥予以上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引椎間孔鏡療法的臨床效果分析，結(jié)果與于亞東等[5]的研究結(jié)果大體一致，椎間孔的解剖形態(tài)類似于耳狀形態(tài)，下窄上寬，其中上半部分分布椎體和出口神經(jīng)根得營(yíng)養(yǎng)血管，而一般在椎間孔的下半部通道置入椎間孔鏡[6]，椎間孔后壁緊鄰上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面，解剖部位平穩(wěn)，遠(yuǎn)端與椎弓根相鄰，而近端屬于椎間孔內(nèi)韌帶、血管、出口神經(jīng)根。靶點(diǎn)、靶區(qū)相結(jié)合予以穿刺，為區(qū)域性定位，穿刺成功率較高[7]、導(dǎo)棒較粗、質(zhì)地堅(jiān)硬，調(diào)節(jié)過(guò)程中無(wú)需透視，有助于降低暴露射線。環(huán)鋸安全技術(shù)，在成功定位和調(diào)節(jié)靶區(qū)后，在8.8mm的直徑套管保護(hù)下予以7.5mm的環(huán)鋸予以上關(guān)節(jié)突成形截骨[8-10]，伴行血管和出口根等主要器官在外側(cè)套管被隔斷，防止受損。因上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)間隔硬脊膜、神經(jīng)根、黃韌帶，成形時(shí)環(huán)鋸未今日中央椎管，只到達(dá)椎間孔內(nèi)口，對(duì)硬脊膜、神經(jīng)根未產(chǎn)生損傷[11-12]。完成截骨后應(yīng)用導(dǎo)棒置換環(huán)鋸，鈍性導(dǎo)棒進(jìn)入椎管內(nèi)對(duì)神經(jīng)根不會(huì)產(chǎn)生損傷，對(duì)導(dǎo)棒予以適當(dāng)錘擊，其尖端可今日椎管內(nèi)靶點(diǎn)部位，后將工作套管（直徑7.5mm）插入導(dǎo)棒，建立工作通道[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)SapON技術(shù)只需要透視一次即可明確穿刺點(diǎn)，達(dá)到靶區(qū)的穿刺需要兩次正側(cè)位透視，椎間孔成形需要兩次正側(cè)位透視，全程完成操作理論上僅需五次，降低了醫(yī)患的暴露射線問題[15-16]。綜上所述，腰椎間盤突出癥予以上關(guān)節(jié)突截骨導(dǎo)引椎間孔鏡術(shù)療法，鏡下操作具有較高的安全性，透視次數(shù)較少，臨床效果明確，值得臨床推薦應(yīng)用。