術前不留置雙J管一期行輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結石的效果

劉維誠

廣東省東莞市長安醫院 泌尿外科，廣東 東莞 523800

0 引言

輸尿管軟鏡碎石治療具有創傷小、可重復操作、結石清除率高、并發癥少等特點，是上尿路結石首選的治療手段[1]。在輸尿管軟鏡碎石治療中提前留置雙J管可以對輸尿管進行擴張，故臨床常在手術治療前留置雙J管，以便后續手術中輸尿管軟鏡的進入，但是有研究顯示提前留置雙J管會使得患者產生一些刺激，并出現膀胱刺激征、腰痛、血尿、泌尿系統感染等并發癥[2]，而且對于碎石成功率并沒有明顯的影響[3]。目前臨床對于在輸尿管軟鏡碎石治療前是否留置雙J管還沒有統一的標準，而術前不留置雙J管直接進行輸尿管軟鏡碎石治療可能會減少術前留置雙J管引起的并發癥，因此，本研究選取87例在本院進行輸尿管軟鏡碎石治療的患者作為研究對象，探討術前不留置雙J管一期行輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結石的效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬在充分了解實驗內容后簽訂知情同意書。將本院2020年1月-2021年4月行輸尿管軟鏡碎石治療的87例上尿路結石患者，按隨機數字表法分為對照組（44例）和觀察組（43例）。觀察組男30例，女13例；年齡21～57歲，平均（40.21±6.71）歲；結石位側：左側19例，右側17例，雙側7例；結石位置：腎21例，輸尿管上段22例。對照組男30例，女14例；年齡24～57歲，平均（41.65±5.84）歲；結石位側：左側26例，右側10例，雙側8例；結石位置：腎27例，輸尿管上段17例。

納入標準：①腎結石直徑＜20mm；②輸尿管上段結石；③經皮腎鏡碎石術后殘余結石。

排除標準：①不可控制的全身出血性疾病；②心肺功能嚴重不全；③不能控制的泌尿系統感染；④輸尿管及尿道狹窄。

1.2 方法

所有患者均在手術前一天給予廣譜抗生素進行常規抗感染治療，經過檢查各項指標均正常后方可進行手術。患者的手術均由同一高年資副主任及以上的醫生主刀執行。

觀察組：患者腰硬聯合麻醉，截石位，常規消毒后經尿道放置Wolf 7.5F輸尿管鏡到膀胱，通過患者的輸尿管口進入患側的輸尿管，進鏡到腎盂，留置斑馬導絲之后退出輸尿管鏡，在導絲引導下緩慢推入14F/45cm（男性）或14F/35創面（女性）輸尿管軟鏡外鞘。借助導絲放入英諾偉一次性輸尿管軟鏡，判斷輸尿管軟鏡鞘的位置，通過觀察找到結石，經過輸尿管軟鏡通道放入200μm鈥激光光纖，調整激光能量為0.6～0.8J，頻率為20～30Hz，用蠶食法鈥激光碎石。碎石完畢后再次檢查有無殘留較大結石，確認沒有之后退出輸尿管軟鏡，留置5F雙J管，拔除輸尿管軟鏡外鞘后留置導尿管。

對照組：本組患者在進行輸尿管軟鏡碎石治療前三周局麻下進行患側雙J管的置入。患者采用截石位，鋪消毒巾，給患者的尿道注入利多卡因凝膠，局部麻醉后通過尿道將7.5F輸尿管鏡置入膀胱，沿著輸尿管間嵴找尋患側輸尿管口，經過工作通道向患側輸尿管口放入斑馬導絲，在導絲的指引下推入5F雙J管，然后撤出輸尿管鏡。雙J管置入三周后再進行輸尿管軟鏡碎石治療。患者術前麻醉方法同對照組，通過尿道將7.5F輸尿管放入膀胱，將雙J管用鉗夾出，其余與觀察組手術方法相同。

所有患者均術后一個月隨訪檢查。

1.3 觀察指標

（1）術中和術后臨床資料：記錄術中一次性輸尿管軟鏡通道鞘置入成功率，以及手術時間、住院時間、治療費用。

（2）并發癥發生情況：記錄輸尿管損傷、肉眼血尿、腰痛、發熱、膿毒血癥、感染性休克、腎絞痛并發癥發生情況。

（3）術后一個月結石清除率：患者術后一個月后來院復查腹部平片或泌尿系彩超，檢查碎石的效果，若殘石直徑小于4mm，則視為結石已清除干凈。

1.4 統計學分析

通過SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料采用n（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料采用（），組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后臨床資料比較

兩組的一次置鞘成功率、住院時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組的手術時間短于對照組，治療費用均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中及術后臨床資料比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

術后兩組患者的并發癥發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后一個月結石清除率比較

觀察組術后一個月的結石清除率為90.70%（39/43）與對照組90.90%（40/44）對比無統計學意義（χ2=0.001，P=0.973）。

3 討論

因輸尿管軟鏡具有隨意彎曲的特點，可以減少對輸尿管壁的損傷[4]，在手術過程中可以反復進入輸尿管和腎盂，進行結石的觀察，對結石的清除率進行有效的保證，其被廣泛地應用于尿路結石的治療中[5]。術前置入雙J管可以解除泌尿系統的梗阻，引流尿液，還能夠對輸尿管進行擴張，增加輸尿管通道鞘的置入成功率，提高手術的成功率，減少對輸尿管壁的損傷[6]，但是雙J管的置入會讓患者感到不適，提升泌尿系統的感染率[7]，很多患者在留置雙J管期間還會出現膀胱刺激征、腰痛、血尿等并發癥。在目前，國內外都沒有統一的標準是否需要在輸尿管軟鏡碎石術前留置雙J管，而術前不留置雙J管不會增加不必要的操作，可能會減少留置雙J管期間產生的并發癥。因此，本研究將探討術前不留置雙J管一期行輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結石的效果。

本研究結果顯示，兩組患者都沒有出現膿毒血癥、感染性休克、腎絞痛等嚴重的并發癥。兩組的一次置鞘成功率、住院時間、并發癥發生率、術后一個月的結石清除率對比差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組的手術時間短于對照組，治療費用均低于對照組（P＜0.05），表明術前不留置雙J管不會降低一次置鞘成功率和結石清除率，且可縮短手術時間，減少患者的治療費用，不會增加術后并發癥的發生風險，以及不會延長患者的住院時間，這與楊登科[8]等人的研究結果一致。

不留置雙J管不會降低置鞘成功率是因為輸尿管軟鏡的直徑小、柔軟度好，進入輸尿管的難度較小，也可能與本研究排除輸尿管狹窄的患者有關，因在臨床實際中對于輸尿管狹窄的患者是需留置雙J管以提高手術的成功率。不留置雙J管，手術時不需要先進行雙J管的取出再插入輸尿管軟鏡，故能縮短手術時間，減少手術費用。兩組的結石清除率對比無統計學意義的結果與王治兵[9]（留置組98.04%與不留置組96.08%對比無統計學意義）的研究結果相符，因結石清除率主要由結石數目、大小、結石硬度、腎盂腎盞夾角以及腎積水程度決定，而是否留置雙J管對于結石清除率的影響較小[10-11]。另外，留置雙J管雖可便于手術時輸尿管軟鏡的進入，但其為侵入性操作，且留置時間為三周，利于細菌繁殖，可增加術后的感染風險，而不留置雙J管的患者在術中需反復插入輸尿管軟鏡，會損傷輸尿管壁，也會增加術后感染風險，故兩組術后并發癥的發生率對比無統計學意義。

綜上所述，上尿路結石患者術前不留置或不留置雙J管的一次置鞘成功率與術后并發癥發生情況對比無明顯差異，均有較高的結石的清除率，但不留置雙J管可縮短手術時間，減少患者的治療費用，不會對患者的恢復有不利影響。