皮膚標記指引股骨髓內導針置入在治療股骨轉子間骨折中的應用

王 兵，徐明軒，曹松松，林志祥，朱宜權，童 立，陳小勇

閉合復位髓內固定因具有微創、患者可早期離床活動的優點，在治療股骨轉子間骨折中被廣泛采用[1]。但這種方法術中必須在C臂機透視下操作，常規依靠術者手指觸摸置入股骨髓內導針，股骨大轉子髓腔導針入口位置常需調整，還會發生股骨髓腔導針進針方向指向不準確的問題，術中需反復多次透視，增加了手術風險[2]。為快速精準解決股骨髓內導針置入問題，2017年6月～2020年10月,我科在閉合復位髓內固定術中采用皮膚標記指引股骨髓內導針置入治療25例股骨轉子間骨折患者，不僅能精準設計小切口，還能指引導針順股骨正位及側位髓腔中央軸線置入，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共50例，均為摔倒致髖部外傷。按照隨機數字表法將患者分為兩組，每組25例。① 觀察組：采用皮膚標記指引股骨髓內導針置入治療，男10例，女15例，年齡61～91(79.36±7.72)歲。骨折AO分型：A1型12例，A2型11例，A3型2例。合并癥：高血壓病7例，糖尿病2例，高血壓、糖尿病3例。② 對照組：采用常規觸摸方法置入股骨髓內導針治療，男9例，女16例，年齡 63～93(78.48±7.64)歲。骨折AO分型：A1型14例，A2型10例，A3型1例。合并癥：高血壓病7例，糖尿病2例，高血壓、糖尿病2例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備兩組術前均給予患側下肢皮牽引或脛骨結節骨牽引，維持斷端穩定。調整血壓、血糖至耐受手術范圍：收縮壓<20 kPa,舒張壓<13 kPa,空腹血糖<8.0 mmol/L。傷后至手術時間2～11 d。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉。患者仰臥于牽引床上，患側下肢牽引支架固定，襠部抵住阻擋立柱對抗下肢牽引，內旋15°、內收15°牽引患肢，糾正骨折斷端短縮畸形，避免骨折斷端分離，糾正髖內、外翻畸形，完成閉合復位。① 觀察組：C臂機透視下，復位骨折的同時以克氏針在大腿相應皮膚上標記：股骨正位髓腔中央軸線(a線)，股骨側位髓腔中央軸線(b線)，股骨大轉子頂點水平線(c線)，c線與b線的交點(o點)為股骨大轉子頂點，距股骨大轉子頂點近端2～3 cm，在b線延長線上，向近心端做3～5 cm長切口為b’線。見圖1。以體表o點為指引，手指探及股骨大轉子尖端，導針置入股骨髓腔的內、外指向，依據體表標記股骨正位髓腔中央軸線確定方向；導針置入股骨髓腔的上、下指向，依據體表標記股骨側位髓腔中央軸線確定方向，自股骨大轉子頂點將股骨髓內導針快速、準確置入股骨髓腔中央，C臂機透視證實導針入口位置正確及導針位于髓腔中央。② 對照組：采用傳統觸摸方法，皮外感知股骨大轉子頂端，向近心端做縱向切口，根據需要延長切口長度、調整切口方向，手指切口內觸摸大轉子頂點，依據透視調整股骨髓腔導針入針點及導針指向，直至導針入口合適并處于髓腔中央位置。兩組在證實股骨導針入口及髓腔內位置正確后，經肌肉保護套筒順導針插入空心鉆擴大股骨髓腔入口，選擇適合長度及直徑的髓內釘，安裝于瞄準支架上，經股骨大轉子頂端開口處將髓內釘遠端置入股骨骨折遠端髓腔。透視確認髓內釘近端與股骨大轉子頂端平齊，通過瞄準器于大腿側方將股骨頸固定釘導針鉆入至股骨頭軟骨下5 mm左右，正位透視確認股骨頸固定釘導針位于股骨頸中下1/3區域，側位透視在股骨頸側位正中線區域附近，測量導針位于股骨頸內的長度，選擇長度合適的股骨頸固定釘順導針打入，加壓骨折端并鎖定股骨頸固定釘，經瞄準器擰入髓內釘遠端鎖釘。

圖1 皮膚標記指引股骨髓內導針置入示意 a線為股骨正位髓腔中央軸線，b線為股骨側位髓腔中央軸線，c線為股骨大轉子頂點水平線，c線與b線的交點o點為股骨大轉子頂點，b’為切口標記線，在b線的延長線上

1.4 術后處理兩組處理方法相同。術后第1天囑患者行股四頭肌收縮舒張、踝關節跖屈背伸鍛煉，促進下肢靜脈回流，防止深靜脈血栓形成；術后第3天鼓勵患者在助行器保護下離床，患肢不負重活動；術后4周患肢在助行器保護下逐步負重；術后8周患者可扶單拐負重行走；待X線片顯示骨折線消失、行走無疼痛及不適后，可恢復正常行走活動。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～12個月。切口長度、手術時間、術中出血量、透視時間觀察組均短(少)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。術后X線片顯示：15例骨折斷端對位、對線良好，達到解剖復位標準；35例存在骨折端輕度移位，無明顯成角、旋轉、短縮畸形，達到功能復位要求。術后4周，患者均可在助行器保護下行走。兩組骨痂形成時間6～12周，骨折愈合時間11～20周。術后3個月采用Harris評分評價髖關節功能：觀察組81～92(86.64±2.96)分，對照組75～92(85.12±3.59)分，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，45例完全負重,5例扶拐負重，步態未見明顯異常。

表1 兩組手術情況比較

兩組典型病例見圖2～9。

圖2 患者，女，85歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位髓內固定術治療，皮膚標記指引股骨髓內導針置入 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，AO分型A3型；B.皮膚標記指引股骨髓內導針置入照片；C.術后1周切口外觀，長3.7 cm；D.術后1周X線片，顯示骨折復位，髖內翻糾正，骨折線清晰，內固定位置良好；E.術后8周X線片，顯示骨痂形成良好，內固定在位 圖3 患者，女，73歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位髓內固定術治療，皮膚標記指引股骨髓內導針置入 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，AO分型A2型；B.皮膚標記指引股骨髓內導針置入照片；C.術后切口外觀，長3.8 cm；D.術后1周X線片，顯示骨折復位，髖內翻糾正，骨折線清晰，內固定位置良好；E.術后10個月X線片，顯示骨折線消失，內固定在位 圖4 患者，男，82歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位髓內固定術治療，皮膚標記指引股骨髓內導針置入 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，AO分型A3型；B.皮膚標記指引股骨髓內導針置入照片；C.術后切口外觀，長3.3 cm；D.術后1周X線片，顯示骨折復位，髖內翻糾正，小轉子在位，骨折線清晰，內固定位置良好；E.術后10個月X線片，顯示骨折線消失，內固定在位 圖5 患者，女，83歲，右股骨轉子間骨折，采用閉合復位髓內固定術治療，皮膚標記指引股骨髓內導針置入 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，AO分型A1型；B.皮膚標記指引股骨髓內導針置入照片；C.術后切口外觀，長3.1 cm；D.術后1周X線片，顯示骨折復位，髖內翻糾正，骨折線清晰，內固定位置良好；E.術后8周X線片，顯示骨折線消失，內固定在位

3 討論

3.1 兩種導針置入方法的療效比較閉合復位髓內固定是治療股骨轉子間骨折常采用的手術方法[3]。常規手術方法通過體表觸摸確定股骨大轉子頂點，選取的切口近端可能偏上或偏下，切口的長度及方向隨意性大，很容易出現偏差。皮膚標記有助于精準選擇切口位置，切口方向與股骨側位髓腔軸線一致，切口長度根據患者胖瘦取3～5 cm即可，切口周圍皮膚也不妨礙術中股骨髓內釘的置入。因此在閉合復位髓內固定術中采用皮膚標記指引股骨髓內導針置入很有必要。本研究結果顯示，切口長度觀察組短于對照組(P<0.001)，且切口長度一致性好。常規手術方法由于股骨髓腔軸線無法通過體表直接觀察，術中需反復修正股骨髓內導針入口及方向，增加了手術時間和術中出血量。而皮膚標記股骨大轉子頂端、股骨髓腔正位及側位中央軸線，可以指引股骨髓內導針置入點，又能引導內外、上下置入方向[4]。由于用于皮膚標記的透視是與骨折閉合復位所需的透視同時進行，并沒有額外增加術前透視次數，但明顯減少了術中透視次數和出血量。本研究中，手術時間、術中出血量、透視時間觀察組均明顯短(少)于對照組(P<0.05)，術后3個月Harris評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組術后療效無明顯差別，但觀察組創傷更小，亦可減少醫患放射線曝露。

3.2 皮膚標記指引股骨髓內導針置入的應用體會發揮皮膚標記指引股骨髓內導針置入的作用，需要做到術前、術中透視標記位置的可重復，可采取以下方法：① 骨折復位及皮膚表面標記完成后，在地面標記好機器位置，在消毒、鋪巾完成后將C臂機推回原位。② 皮膚貼膜的牽拉，會導致標記線移位，因此術野應無張力貼膜或不貼膜。③ 正、側位透視時，每次旋轉C臂機的角度保持一致。調整牽引床或C臂機的高度，使股骨轉子在正、側位透視時均位于透視視野中心。正位透視時C臂機球管端置于大腿下方，圖像增強器端置于大腿上方；側位透視時C臂機球管端置于患髖外側，圖像增強器端置于患肢大腿內側。正、側位透視時C臂機球管端分別位于術野正下方、外側方，均不接觸無菌區域。正、側位透視既不需要移動C臂機位置，也不用調整高度，僅需按固定好的角度旋轉C臂機就可以完成正位與側位之間的轉換，保持了術中透視與術前皮膚標記的一致性。

綜上所述，股骨轉子間骨折閉合復位髓內固定術中采用皮膚標記指引法置入髓內導針，可縮短切口長度、手術時間、透視時間，減少術中出血量。