兩種內固定治療高齡股骨轉子間骨折的療效比較

湯炳旺,范忠明,徐永強,周家鈐

股骨轉子間骨折是高齡患者常見的髖部骨折，非手術治療存在褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等常見并發癥，病死率可達25%～40%[1]。如患者身體一般情況良好，可積極進行手術治療，手術治療包括股骨近端髓內釘固定、股骨近端鋼板固定、髖關節置換等方式。相對于鋼板固定和關節置換，股骨近端髓內釘固定穩定、牢靠，手術損傷小。本研究回顧性分析2018年8月～2020年7 月我科采用亞洲型股骨髓內釘(APFN)與股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療的60 例高齡股骨轉子間骨折患者資料，比較兩種手術方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究60例，根據手術方法不同將患者分為APFN 組(采用APFN治療，30例)和PFNA組(采用PFNA治療，30例)。① APFN組：男8例，女22例，年齡80～98(87.5±4.9)歲；左側14例，右側16例；均為跌傷；骨折Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例；合并癥：高血壓8例，心臟病3例，糖尿病2例；傷后至手術時間3～8 d。② PFNA組：男5例，女25例，年齡80～99(85.8±4.6)歲；左側10例，右側20例；均為跌傷；骨折Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型1例；合并癥：高血壓6例，心臟病3例，糖尿病2例；傷后至手術時間3～14 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法(1)PFNA組：全身麻醉。患者仰臥于骨科牽引手術床上，患肢內收、內旋，配合牽引閉合復位。C 臂機透視下見骨折端復位滿意后，在患側髖部股骨大轉子頂點處向近端做一長約5 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露大轉子頂點，在大轉子頂點開口，插入導針。透視下見進針點位置合適，沿導針開髓擴孔，置入合適長度和直徑的PFNA 主釘，然后置入螺旋刀片導針，C臂機透視導針正位位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸中心。測量螺旋刀片長度，螺旋刀片鉆頭外側皮質開口，置入螺旋刀片，C臂機透視明確螺旋刀片末端距離股骨頭關節面0.5～1 cm，置入遠端鎖釘、尾帽。徹底止血，碘伏和生理鹽水沖洗切口后逐層縫合。(2)APFN 組：手術步驟與PFNA基本一致。手術操作區別：① 進針點可在股骨大轉子頂點或偏外側。② 瞄準架第1孔可插入1枚導針明確股骨頭前傾角度，第2孔可插入1枚導針明確主釘插入深度，以減少術中C臂機透視次數。③ 插入主釘后，如骨折端仍存在較大間隙，可在螺旋刀片置入后逆時針旋轉加壓螺母對骨折斷端進行加壓，可使骨折復位更加滿意。④ 如術后需要滑動加壓螺旋刀片，可選用滑動型尾帽；如無需螺旋刀片滑動加壓，可選用固定型尾帽鎖緊主釘。

1.3 術后處理常規使用抗生素預防感染、低分子肝素抗凝，監測血常規等各項指標。術后1～3 d指導患肢做股四頭肌等長收縮鍛煉，即有意識地繃緊或放松小腿肌肉，從10次逐步增加;做患肢踝關節和膝關節的屈伸運動，屈膝角度不超過90°。術后4～15 d加強股四頭肌訓練，指導患肢直腿抬高運動，練習仰臥屈髖運動，以不增加髖部疼痛為宜，屈髖角度≤90°。術后16 d 扶拐或助步器輔助下不負重行走并做功能鍛煉，康復鍛煉時間逐漸延長。術后定期復查X線片，根據骨折愈合情況決定患肢負重時間。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間，術后首次負重時間，骨痂形成時間，骨折愈合時間。② 攝髖關節X線片復查評價骨折復位質量[2]：優——解剖復位；良——內翻或外翻5°～10°或存在輕度的前傾或后傾；可——內翻或外翻5°～10°且存在輕度的前傾或后傾；差——內翻或外翻>10°或存在明顯前傾或后傾。③ 術后髖關節Harris 功能評分。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間 11～18(12.5±1.2)個月。

2.1 兩組手術指標比較手術時間、術中出血量、住院時間、術后首次負重時間：APFN 組依次為55～110(71.5±12.5)min、200～500(276.7±107.3)ml、9～41(21.3±7.8)d、3～5(4.1±1.3)周；PFNA組依次為50～100(70.6±11.6)min、200～500(256.7±85.8)ml、13～55(24.7±10.6)d、3～6(4.3±1.6)周。兩組上述各指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組骨折復位質量和骨折愈合情況比較① 骨折復位質量:APFN 組優15 例，良11 例，可2 例，差2例，優良率26/30; PFNA 組優14 例，良10 例，可3 例，差3例，優良率24/30。② 骨痂形成時間：APFN 組3～4(3.2±0.4)周，PFNA組3～4(3.3±0.5)周。③ 骨折愈合時間：APFN 組8～14(12.1±1.4)周，PFNA組7～15(12.5±1.5)周。骨折復位質量、骨痂形成時間和骨折愈合時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組療效比較見表1。術后3、6個月髖關節功能Harris 評分APFN 組均高于PFNA 組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組髖關節功能Harris評分比較 [n=30,分，

2.4 兩組并發癥發生情況兩組均未發生切口感染、下肢深靜脈血栓、主釘斷裂、螺旋刀片退出和斷裂、骨折不愈合等并發癥。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，女，89歲，左股骨轉子間骨折，行閉合復位APFN內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折并移位；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好, 無松動、退出；C.術后2個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢靠，無松動、退出 圖2 患者，男，86歲，左股骨轉子間骨折，行閉合復位APFN內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折并移位；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好, 無松動、退出；C.術后6個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢靠，無松動、退出 圖3 患者，女，84歲，左股骨轉子間骨折，行閉合復位APFN內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折并移位；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好, 無松動、退出；C.術后2個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢靠，無松動、退出 圖4 患者，女，85歲，左股骨轉子間骨折，行閉合復位APFN內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折并移位；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好, 無松動、退出；C.術后2個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢靠，無松動、退出 圖5 患者，女，91歲，左股骨轉子間骨折，行閉合復位PFNA內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折并移位；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好, 無松動、退出；C.術后4個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢靠，無松動、退出 圖6 患者，女，80歲，左股骨轉子間骨折，行閉合復位PFNA內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折并移位；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好, 無松動、退出；C.術后3個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢靠，無松動、退出 圖7 患者，女，83歲，右股骨轉子間骨折，行閉合復位PFNA內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折并移位；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好, 無松動、退出；C.術后3個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢靠，無松動、退出 圖8 患者，女，82歲，左股骨轉子間骨折，行閉合復位PFNA內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間骨折并移位；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好, 無松動、退出；C.術后2個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢靠，無松動、退出

3 討論

隨著社會老齡化日益加重，股骨轉子間骨折患者逐年增多，特別是高齡患者，多伴有心血管等系統疾病。高齡患者股骨轉子間骨折后積極的手術治療可明顯改善患者生存質量，減輕患者痛苦和家庭護理負擔。選擇合適的手術方案至關重要[3]。常用的動力髖螺釘內固定、股骨近端切開復位鎖定鋼板螺釘內固定、關節置換均可得到良好的療效。但動力髖螺釘容易切割股骨頭；股骨近端切開復位鎖定鋼板螺釘內固定治療手術創傷大、時間長，對患者身體條件要求高；關節置換術后易發生髖關節脫位、髖臼磨損、假體松動、假體周圍骨折、骨溶解等術后并發癥[2-3]。對于高齡股骨轉子間骨折，髓內釘成為經典的內固定選擇，常用的有APFN和PFNA。

APFN和PFNA系統都以敲打的方式將螺旋刀片置入股骨頭，在敲打置入螺旋刀片的過程中，周圍的松質骨受到擠壓而壓緊，使松質骨與螺釘間增加了額外的錨合力，因此提升了螺釘的把持力和穩定性，降低了切割力，不易發生股骨頸和股骨頭分離，極大降低了發生Z字效應的概率[4]。臨床應用具有操作簡便、出血量少、骨折愈合快等優點。但PFNA有術后髖部及大腿疼痛的并發癥，更有螺旋刀片退出導致內固定失效的風險。

APFN是對PFNA不足之處的進一步優化，具有更好的生物力學穩定性，其優點:① 允許對骨折間隙進行加壓，解決了螺旋刀片安裝后骨折間隙仍過大的問題，加壓后骨折愈合時間縮短；APFN可加壓，對于外側壁骨折患者至關重要，完整的外側壁允許股骨頭頸骨塊軸向向外有限地滑動，使骨折端緊密接觸，有利于骨折愈合，同時防止頭頸骨塊旋轉、內翻，維持復位。② 允許頂點或偏外側進針，可避免插入主釘時導致已復位好的骨折再次移位，從而發生對位、對線不良。③ APFN主釘前弓設計改進更利于主釘插入，可以減少股骨近端擴髓的操作，利于手術操作及患者術后康復。Mohan et al[5]研究提示治療高齡股骨轉子間骨折時如擴髓，可能增加圍手術期并發癥的發生。④ 置入螺旋刀片導針前，可以通過瞄準架第一孔插入1枚導針明確股骨頭前傾角度，然后再打入導針，可避免反復、多次打入導針及減少術中透視次數，縮短手術時間。⑤ APFN主釘近端外側平面的切削及螺旋刀片末端切削的處理，減少了插入時和術后對外側壁的壓力，減輕了對股外側肌的激惹，降低了患者術后髖部及大腿疼痛發生率。⑥ APFN遠端長形凹槽設計，避免術后應力集中，避免應力性骨折的發生。

本研究中，兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后首次負重時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示兩種髓內釘固定原理基本一致，均能有效治療股骨轉子間骨折。APFN 組術后3、6個月隨訪髖關節功能Harris 評分均高于PFNA 組，差異均有統計學意義(P<0.05)，說明APFN設計更合理，減輕了對股骨近端肌肉和股骨近端外側壁的刺激，患者功能鍛煉更積極，術后恢復更佳。此外，兩組均未發生螺旋刀片切出股骨頭并發癥，考慮與術中控制尖頂距即在正位片與側位片上置入物尖端距離股骨頭頂點的距離之和有很大的關系，尖頂距<25 mm 可明顯降低螺旋刀片螺釘切出的風險[6]。

綜上所述，采用APFN和PFNA治療高齡股骨轉子間骨折都可取得良好療效，但APFN可加壓，設計更合理，患者術后髖關節功能恢復更好。本研究不足：① 為回顧性研究，納入研究的資料均來自醫院病歷系統，所能獲取到的資料有限，容易產生選擇偏倚和回憶偏倚，更需前瞻性研究來進一步驗證該結論。② 由于本研究為單中心臨床研究，術者手術水平的不同可能造成結果偏差，需大樣本多中心的隨機對照研究進行驗證。